第5章镇痛药

XUTSchoolofsciencesAnalgesics第五章XUTSchoolofsciences目录疼痛概述吗啡可待因杜冷丁XUTSchoolofsciences疼痛疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克XUTSchoolofsciences疼痛的共同特征疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合。对痛的反应是各式各样的生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克。行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等。情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。XUTSchoolofsciences触觉的两点阈限测量XUTSchoolofsciencesOP-SystemOPUS疼痛的传导疼痛的性质疼痛的机制人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛XUTSchoolofsciences疼痛的性质感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也有所不同皮肤表面神经末梢密集，对疼痛最敏感。其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、筋膜等。其它大部分深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感较弱牵涉痛：内脏疾病引起身体的体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象。这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂。XUTSchoolofsciencesXUTSchoolofsciences发生机制伤害因素组织致痛物质（组胺等）痛觉感受器（位于皮肤及组织内的游离神经末梢）痛觉冲动脊髓•丘脑大脑皮层疼痛感作用于释放作用于产生神经传导投射到产生XUTSchoolofsciences：疼痛的原因及影响因素疼痛的原因影响疼痛的因素温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素年龄个人经历情绪疲乏治疗及护理因素社会文化背景个人心理特征注意力患者的支持系统XUTSchoolofsciences根据疼痛发生的原始部位可分（1）皮肤疼痛：为烧灼感或刺痛感。（2）躯体疼痛：痛感较迟钝。（3）内脏疼痛：定位不清，而且疼痛的传导较慢。（4）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一特定体表部位出现明显痛感。（5）神经痛：表现为剧烈灼痛或酸痛。（6）假性疼痛：某些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛。XUTSchoolofsciencesXUTSchoolofsciences疼痛程度世界卫生组织疼痛分级评分法测量0级1级2级3级0-10数字疼痛强度量表疼痛强度简要描述量表目测模拟量表面部表情测量图XUTSchoolofsciences评估指导最重要的------------------1.病人的自我汇报---------------2.病人的家庭成员或其他主要照顾者-------3.行为表现如面部表情身体动作、哭泣最不重要的------------4.测量生命体征如呼吸变化XUTSchoolofsciences世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药XUTSchoolofsciences0∼10数字疼痛强度量表012345678910没有疼痛极度疼痛XUTSchoolofsciences疼痛强度简要描述量表没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛XUTSchoolofsciences目测模拟量表无痛最痛面部表情测量图XUTSchoolofsciences疼痛的护理减少或消除引起疼痛的原因缓解或解除疼痛心理护理促进舒适健康教育XUTSchoolofsciences药物止痛镇痛药:作用于中枢神经系统特点部位，病人意识清醒下选择性消除或减轻疼痛，同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。镇痛药分类（按作用机制）阿片受体激动药部分激动药其它镇痛药XUTSchoolofsciences阿片受体激动药阿片：罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含20多种生物碱，公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；含20多种生物碱，按化学结构分为：1.菲类：吗啡和可待因，镇痛作用。2.异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌。XUTSchoolofsciences海洛因可待因冰毒大麻摇头丸吗啡鸦片罂粟XUTSchoolofsciences【体内过程】1.吸收：口服吸收快，但首关消除明显，生物利用度低（25%），故常用注射给药。2.分布：仅少量通过血脑屏障（镇痛强大）；通过胎盘、乳腺屏障。3.代谢：由肾脏排泄。吗啡（morphine）XUTSchoolofsciences【应用】1.镇痛：抑制各种疼痛，易成瘾，仅用于剧痛（严重创伤、烧伤、手术等及癌症晚期，胆、肾绞痛——配伍解痉药,心梗剧痛——吗啡兼镇静。2.心源性哮喘：系左心衰致急性肺水肿。治疗：强心苷、氨茶碱、吸氧外，i.v吗啡有良效。3.止泻：消耗性腹泻（阿片酊）。XUTSchoolofsciences1.治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。2.耐受性和成瘾性（戒断症状）成瘾的治疗：动物、临床发现，停用7天脱毒。停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻的美沙酮、二氢埃托啡等，连续6-7天，基本脱毒）。【不良反应】XUTSchoolofsciences3.急性中毒（量大）表现：昏迷、针尖样瞳孔（诊断意义）、呼吸抑制、BP↓、尿少紫绀、体温↓，最后死于呼吸麻痹。抢救：①人工呼吸、给氧；②吗啡拮抗药——纳络酮（逆转呼吸中枢抑制）；③其他：洗胃、支持疗法（输液和机械辅助呼吸）等。【禁忌症】分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。【不良反应】XUTSchoolofsciences可待因（codeine，甲基吗啡）口服易吸收。大部分在肝脏内代谢，有10%脱甲基后转为吗啡而发挥作用。1.作用与吗啡相似，镇痛为吗啡的1/10～1/12，镇咳为吗啡的1/4，抑制呼吸轻，成瘾性小。2.常用于镇痛（中等程度）和镇咳（剧烈干咳）。【作用与用途】XUTSchoolofsciences哌替啶（pethidine，度冷丁，dolantin）人工合成品口服易吸收。皮下或肌注吸收更快，10min作用，持续2-4h。肝脏代谢，经肾脏排出。XUTSchoolofsciences1.镇痛为吗啡代用品（用于各种原因所致剧痛）；分娩止痛时，产前2-4h不用（防止新生儿呼吸抑制）；内脏绞痛（与阿托品合用）。2.心源性哮喘效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡。3.麻醉前给药及人工冬眠安静，消除术前紧张、恐惧，减少麻药用量。冬眠合剂：哌替啶＋氯丙嗪＋异丙嗪【临床应用】XUTSchoolofsciences药物止痛的原则1、疼痛的处理第一阶梯：应用非麻醉性止痛药，加辅助药物。第二阶梯：弱麻醉性止痛药，加第一阶梯药物。第三阶梯：强麻醉性止痛药，加第二阶梯药物。2、给药原则：（1）以口服给药为主。（2）按阶梯给药。（3）按时给药。（4）剂量个体化。XUTSchoolofsciences非药物性止痛1、松弛术：（1）组织活动（2）有节律的呼吸（3）指导性想象。2、皮肤刺激。（1）按摩止痛（2）压力止痛（3）温度刺激止痛3、针灸治疗。「針術」是指將針刺在穴位上，加以適當的手法治療的一種方法。「灸術」是指利用燃燒生熱刺激穴位，藉以治病、止痛。(艾草)XUTSchoolofsciences