关节松动技术

88第五章关节松动技术第一节概述一、基本概念1.定义关节松动技术(jointmobilization)是现代康复治疗技术中的基本技能之一，是治疗师在患者关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术，临床上用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等，具有针对性强、见效快、患者痛苦小、容易接受等特点。2.基本运动关节松动技术常用关节的生理运动和附属运动作为手法操作的基本运动类型。（１）生理运动（physiologicalmovement）：是指关节在生理范围内完成的活动。如关节的屈/伸、内收/外展、旋转等。生理运动可以由患者主动完成，也可以由治疗师被动完成，在关节松动技术操作中，生理运动就是一种被动运动。（２）附属运动(accessorymovement)：是指关节在允许范围内完成的活动。附属运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动，一般不能通过关节的主动活动来完成，而需要由其他人或健侧肢体的帮助才能完成。例如，滑动、滚动、分离（包括垂直分离和水平分离）或牵引等，均属于附属运动中常用的手法。应用举例，一个人不能主动地使脊柱任何一个相邻的关节（如颈椎）发生分离，但他人可以通过类似于牵引的方式比较容易地完成上述活动；又如，一个人也不能主动地使掌指关节发生轴向分离，但借助于健侧手的帮助，可以很容易地完成掌指关节的轴向分离。这些活动都属于关节的附属运动。（３）生理运动与附属运动的关系：二者关系密切。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其关节的生理运动和附属运动都有可能受到影响。如果生理运动恢复后，关节仍有疼痛或僵硬，则可能关节的附属运动尚未完全恢复正常。治疗时通常在改善关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运动的改善。3.治疗平面是指手法治疗中的一个假想平面，该平面平行于关节面，并垂直于关节的轴心（图5-1）。治疗时，凡属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于治疗平面，或是垂直于治疗平面。凡属于滑动（gliding）的手法，实施力的方向一定平行于治疗平面，而滚动（rolling）手法，实施力的方向沿着治疗平面变化。（图5－1）图5-1关节松动技术手法操作方向894.关节松动技术与我国传统医学手法的区别关节松动技术在手法操作上有些类似于我国传统医学中的手法治疗（推拿术或按摩术），但在理论体系、手法操作中二者有较大的区别。在我国的传统医学中，推拿又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗技术中，推拿术与按摩术是两个完全不同的概念。（1）西方按摩术（massage）：是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的一些手法操作，其手法比较简单，主要有揉法、推法、扣击法、振颤法。临床上常用来治疗软组织损伤，如烧伤后的皮肤疤痕，肌腱移植或缝合术后的组织粘连和疤痕等。（2）西方推拿术（manipulation）：是指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，乘患者不注意而突然发力。一般分为快速推拿术和麻醉下推拿术2类。临床上主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出、四肢关节脱位后的复位等。关节松动技术在广义上可以归入推拿术的范畴，但在实施时其操作手法的速度比推拿术要慢。20多年来，国外关节松动技术发展很快，临床应用广，已经形成了独立的体系，与按摩术、推拿术一起共同构成了治疗骨科疾患的三大基本操作技术。由于澳大利亚的麦特兰德（Maitland）对这一技术的发展贡献很大，因此，也有将其称为“麦特兰德手法”或“澳式手法。”二、手法等级与传统医学中的手法治疗相比，关节松动技术的最大特点是对操作者施加的手法进行分级。这种分级具有一定的客观性，不仅可以用于记录治疗结果，也可以用于临床研究。1.分级标准手法分级是以关节活动的可动范围为标准，根据手法操作时活动（松动）关节所产生的范围的大小，将关节松动技术分为４级(图5-2)。（1）Ⅰ级：治疗师在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。（2）Ⅱ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。（3）Ⅲ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。（4）Ⅳ级：治疗师在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。图5-2关节松动技术分级（Maitland）A～B关节活动正常范围902.手法等级选择治疗时根据关节在附属运动或生理运动时是以疼痛为主还是以僵硬为主来选择手法的等级。一般而言，Ⅰ、Ⅱ级手法适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限；Ⅲ级手法适用于治疗关节疼痛并伴有关节僵硬；Ⅳ级手法适用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大（图5-3）。图5－3分级随关节活动范围的变化而变化A～B关节活动正常范围A1～B1关节活动受限A2～B2治疗后关节活动改善三、治疗作用１.缓解疼痛当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以通过活动关节促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，从而缓解疼痛。同时可以防止因关节活动减少而引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用，关节松动的神经学作用表现在关节松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。2.改善关节活动范围动物实验及临床均发现，关节不活动可以引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别是Ⅲ、Ⅳ级手法，由于直接牵伸了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加关节周围软组织的伸展性，改善关节的活动范围。３.增加本体反馈本体感受器位于关节周围的韧带、肌腱和关节囊，关节松动由于直接活动了关节、牵伸了关节周围的韧带、肌腱和关节囊，因此，可以提高关节本体感受器的敏感度，主要是下列本体感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。四、临床应用1.适应证关节松动技术适用于任何由于力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动。对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其它不良影响。２.禁忌证关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀91（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。五、操作程序1.患者体位治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被松动。2.治疗师位置及操作手法治疗时，治疗师应靠近所治疗的关节，一侧手固定关节的一端，一侧手松动另一端。本节中除特别说明，凡是靠近患者身体的手称内侧手；远离患者身体的手称外侧手；靠近患者头部一侧的手为上方手；靠近患者足部一侧的手为下方手。其他位置术语与标准解剖位相同，即靠近腹部为前，靠近背部为后，靠近头部为上，靠近足部为下。3.治疗前评估手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(Ⅰ、Ⅱ级)缓解疼痛后，再用大级别手法(Ⅲ、Ⅳ级)改善活动。治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。4.手法应用技巧掌握以下操作技巧有助于提高临床治疗效果。（１）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向主要是根据关节的解剖结构和和治疗目的（如缓解疼痛或改善关节活动范围），可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。（２）手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度（如I级手法）可抑制疼痛；大范围、慢速度（如III级手法）可缓解紧张或挛缩。（3）手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节如髋关节，胸腰椎，手法的强度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎关节。（4）治疗时间：每次治疗时一种手法可以重复3～4次，治疗的总时间在15～20分钟。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔天治疗一次。（5）治疗反应：治疗后一般症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在4～6小时后应消失。如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天。如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。需要指出的是关节松动技术不能改变疾病的病理过程，如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应。在这些情况下，关节松动的主要作用是缓解疼痛，维持现有关节的活动范围以及减92少因力学因素引起的活动受限。（燕铁斌）第二节脊柱关节松动技术一、颈椎关节(一)解剖学概要有关颈椎的解剖参阅本系列教材《解剖学》及本书第二章相关内容。（二）运动学概要虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小，但它的活动度和活动频率最大，而且解剖结构、生理功能复杂，所以容易引起劳损和外伤。1．生理运动包括前屈、后伸，侧屈，旋转运动。活动比较大的节段是C4-5，C4-6，C6-7，一般从C2-6，屈曲程度大于伸直，而在C6-T1，伸直稍大于屈曲。2．附属运动包括相邻颈椎的分离牵引，滑动及旋转。分离是颈椎沿着长轴的牵伸运动，滑动是相邻椎体间的前后及侧方的移动，而旋转则是指相邻椎体间或横突间的转动。（三）手法操作要领１．分离牵引作用：一般松动，缓解疼痛。患者体位：去枕仰卧位，头部伸出治疗床外，枕在治疗师的手掌上，颈部中立位。治疗师位置及操作手法：面向患者头部坐或站立，一侧手托住患者头后部，一侧手放在下颌处，双手将头部沿长轴纵向牵拉，持续约１５秒钟，然后放松还原。重复3次。颈椎上段病变在颈部中立位牵引，中下段病变在头前屈10°-15°体位牵引。注意：治疗师每次施加的牵拉力量逐渐增加，依次为全力的1/3，2/3，3/3。２．旋转摆动作用：增加颈椎旋转的活动范围。患者体位：同分离牵引。治疗师位置及操作手法：治疗师位置同分离牵引。向左旋转时，治疗师右手放在患者枕部托住其头部，左手放在其下颌，双手同时使头部向左缓慢转动。向右旋转时手法操作相反。３．侧屈摆动作用：增加颈椎侧屈的活动范围。患者体位：同上。治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。向右侧屈时，治疗师的右手放在患者的枕后93部，食指和中指放在患者颈椎左侧拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住患者下颌。操作时治疗师上身稍微向左转动，使颈椎向右侧屈，向左侧屈时手法操作相反。４．后伸摆动（图5-4）作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。患者体位：同上。治疗师位置及操作手法：坐位，大腿支撑患者头后部。双手放在颈部两侧向上提，使颈椎被动后伸。５．垂直按压棘突（图5-5）作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。患者体位：去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额处，下颌稍内收。治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上，双手拇指指尖相对放在同一推体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。Ｃ2和Ｃ7的棘突在体表比较容易摸到，操作时可以Ｃ2或Ｃ7的棘突为标准，依次向下（从Ｃ2开始）或向上（从Ｃ7开始）移动。６．垂直按压横突（图5-6）作用：增加颈椎旋转的活动范围。患者体位：同上。治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，拇指指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。可以双手拇指同时推动，或内侧手拇指固定，外侧手推动。如果局部疼痛明显，外侧手的拇指可以靠近横突尖；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指可以靠近横突根部。图5-5垂直按压颈椎棘突７．垂直松动椎间关节（图5-7）作用：增加颈椎侧屈和旋转的活动范围。患者体位：同上，但头部向患侧转动约30°。治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上，双手拇指放在横突与棘突之间，向腹侧推动。图5-4颈椎后伸摆动图5-6垂直按压