麻醉手术期间液体治疗专家共识2014

1麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）2概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录麻醉手术期间的血液稀释某些电解质紊乱的液体治疗术中液体治疗的最终目标3一、概述液体治疗•维持循环容量正常•维持组织灌注正常•维持器官功能正常•维持术中平稳正常•维持术后平稳恢复4一、概述•围术期液体治疗50多年很多一致•分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”5一、概述•中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》•为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，2014年特对其进行修订。6二、人体液体分布•细胞内液和细胞外液细胞膜分隔•Ｎa+/K+ATP泵调节•细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜7二、人体液体分布体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)•细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主•Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质8二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本9成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV60402016442281411310不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)11•血液60%血浆40%血细胞15%动脉系统85%静脉系统•血浆无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白：胶体渗透压血浆容量12•组织间液血管细胞淋巴管汇流•血管内皮Na+Cl-H2O自由通过白蛋白人工胶体限制通过13液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]•Kh毛细血管壁对液体的通透性动脉端较静脉端高4倍•A毛细血管表面积•δ血浆蛋白反应系数δ=0自由通过δ=1不能通过14STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES15通常每日液体摄入量成人大约为2000ml。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量800-1500ml；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450mL、皮肤蒸发250-450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。二、人体液体分布16三、监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标•心率（HR）•无创血压（NIBP）•尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度•脉搏血氧饱和度（SpO2）•超声心动图有创血流动力学监测指标•中心静脉压（CVP）•有创动脉血压（IABP）•肺动脉楔压（PAWP）•心室舒张末期容量（EDV）•FloTrac•SvO2ScvO2相关实验室检测指标•动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸•血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）•凝血功能17三、监测方法•1、无创循环监测指标•（1）心率（HR）•（2）无创血压（NIBP）SBP90mmHgMAP60mmHg尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定18三、监测方法•（3）尿量尿量0.5mL/(kg·h)颈静脉充盈压肢体皮肤色泽\温度•（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形•（5）超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定192、有创血流动力学监测指标•（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP零点设置呼气末测动态变化负荷试验•（2）有创动脉血压动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压下降≥5mmHg202、有创血流动力学监测指标•（3）肺动脉楔压（PAWP）•（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标（SVV）。213、相关实验室检测指标•动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。223、相关实验室检测指标•血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平233、相关实验室检测指标•凝血功能测定大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析24专家建议术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。25四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；Ⅲ.麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；Ⅳ.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；Ⅴ.术中失血失液量。针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范围。26（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表体重ml/(kg·h)第一个10kg第二个10kg以后每个10kg42127（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量•根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）•呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等•麻醉前和麻醉诱导期补充•晶体液补充28此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。29（二）术中液体治疗方案3、麻醉导致的血管扩张•麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张•可用晶体液或胶体液•胶体液用量少于晶体液30（二）术中液体治疗方案4、麻醉手术期间的液体再分布•手术操作•炎症、应激、创伤•术中缺氧均须正确评估和对症处理31（二）术中液体治疗方案32（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失血容量减少称重法切除组织和器官33（二）术中液体治疗方案5、术中失血量•一般患者Hb100g/L不输血•一般患者Hb70g/L须输血•重症患者Hb100g/L须输血•浓缩红细胞补充量=(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.6034（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理•凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀•浓缩血小板•正常凝血功能30％正常凝血因子5％－20％不稳定凝血因子35（二）术中液体治疗方案5、术中失血量新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白凝血因子•适应证①凝血因子缺乏②华法令等逆转治疗•剂量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子•需加温至37℃后输注36（二）术中液体治疗方案5、术中失血量浓缩血小板•血小板明显减少（≤50×109/L）血小板功能异常•大量失血（5,000ml）补充FFP后术野明显渗血•每单位浓缩血小板可使血小板↑7.5-10×109/L37（二）术中液体治疗方案5、术中失血量冷沉淀Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纤维蛋白原•1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型•溶解后立即使用•1U冷沉淀250mg纤维蛋白原•20U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常38（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充术中须输注血液制品、晶体液、胶体液维持血容量始终正常39标准液体治疗40限制性液体治疗41目标导向性液体治疗42（三）液体治疗方案的选择43（三）液体治疗方案的选择44专家建议麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。45五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择•晶体液溶质1nm分子有序光束无折射•胶体液溶质1－100nm光束有折射•葡萄糖液1/14血管内糖利用受限血糖高缺血性神经损伤新生儿和1岁以内的婴儿（四分之一张含糖液）461、治疗液体的选择（1）晶体液•仅1/5留在血管内•乳酸林格氏液血浆相近的电解质pH6.5273mOsm/L乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜•醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L•高张氯化钠溶液Na＋250－1200mmol小容量复苏7.5%4ml/kg高渗性溶液471、治疗液体的选择481、治疗液体的选择（2）胶体溶液明胶右旋糖苷羟乙基淀粉人血白蛋白①明胶•血浆半衰期2－3小时•4％琥珀明胶尿联明胶•对凝血功能和肾功能影响较小•无血液和组织蓄积•聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近491、治疗液体的选择②右旋糖苷•蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖•右旋糖酐40右旋糖酐70•右旋糖酐70扩容明显•右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改善微循环防血栓形成20ml/(kg·d)501、治疗液体的选择③羟乙基淀粉•支链淀粉羟乙基化水解制成•羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比•羟乙基淀粉60KD经肾脏排泄511、治疗液体的选择④人血白蛋白•分子量约69kDa•5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液•快速输注25%人血白蛋白可导致心衰522、重症患者和复杂手术的液体治疗•重症患者和复杂手术患者不良转归输液不足有效循环血容量减少组织器官贯注不足器官功能受损过量输液组织水肿脏器功能受损•液体治疗目标心血管功能状态匹配的循环容量最佳心输出量组织灌注器官功能532、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗•判定患者的病理生理特点•综合动态监测的结果•采用适当的液体种类•针对术中液体的实际需要量进行积极治疗54专家建议重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。严重脓毒症患者推荐6h内及时有效液体治疗。553、麻醉手术前建立满意的静脉通道•满意静脉通道•快速输液系统1214Fr1000-1500ml/min•液体须加温预防空气栓塞56外周静脉留置针的流量（ML/MIN）20G留置针18G留置针16G留置针14G留置针50～6098～100200～210340～360574、大量输血（MBT）的处理大量输血（MBT）•3小时内输入50%血容量血制品输血150ml/min•凝血功能异常低体温严重酸中毒•维持正常血容量维持Hb70g/L及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂•维持体温正常酸碱正常58六、麻醉手术期间的血液稀释•Hct0.45～0.30组织氧供正常Hct0.30达到最高氧供•急性等容血液稀释失血多大手术术前Hct0.30麻醉后采血室温下保存补充等容量胶体液6小时内回