急性心肌梗死和常见心律失常心电图

急性心肌梗死和常见心律失常心电图胸痛中心培训课程苏州市中西医结合医院心内科一、心电图学基础二、常见心律失常心电图三、急性心肌梗死的心电图表现一、心电图学基础1.心血管传导系统2.正常心电图波形1.心血管传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成•窦房结•结间束•房室结•希氏束•右束支•左束支•Purkinje纤维网正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。2.正常心电图波形二、常见心律失常心电图常见心律失常心电图1.心脏激动异常所致的心律失常2.心脏传导异常所致的心律失常3.电解质与心电图4.洋地黄与心电图1.心脏激动异常所致的心律失常（1）窦性心律（2）交界性心律（3）过早搏动（4）逸搏与逸搏心律（5）异位性心动过速（6）扑动与颤动（1）窦性心律SINUSRHYTHMIA心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.12sec。Ⅱ窦性心动过缓SINUSBRADYCARDIA心电图特征•窦性心律的频率低于60次／min。•多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ窦性心动过速SINUSTACHYCARDIA心电图特征•窦性心律的频率成人超过100次／min。•窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。•窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。ⅠⅡⅢ窦性心律不齐SINUSARRHYTHMIA心电图特征•窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。•多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ窦性停搏SINUSARREST心电图特征•在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。病态窦房结综合征SICKSINUSSYNDROME,SSS心电图特征•明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；•多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。•明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。5.0sec3.0sec（2）交界性心律ATRIALVENTRICULARJUNCTIONALRHYTHM交界性心律其激动发源于房室结区或结－希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’倒置，aVR的P’直立），P’波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但P’－R0.12sec，R－P’0.20sec，（2）交界性心律ATRIALVENTRICULARJUNCTIONALRHYTHMP’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前ⅡⅡⅡ（3）过早搏动PREMATUREBEAT多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。室性早搏VENTRICULARPREMATUREBEAT心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X房性早搏ATRIALPREMATUREBEAT心电图特征1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X2X早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrantconduction）。V1交界性早搏JUNCTIONALPREMATUREBEAT交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。交界性早搏JUNCTIONALPREMATUREBEAT心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P'波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P'波；5.常有完全性代偿间歇。Ⅱ交界性早搏与房性早搏JUNCTIONAL&ATRIALPREMATUREBEAT房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P’波倒置过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。在某些频发性早搏中，可见一定的配对规律：•正常＋1早搏称二联律•正常＋1早搏称三联律。偶发单源性室性早搏OCCASIONALUNIFOCALVENTRICULARPREMATUREBEAT频发单源性室性早搏（呈二联律）frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性频发室性早搏FREQUENTMULTIFOCALVENTRICULARPREMATUREBEAT连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat短阵室性心动过速ABRIEFEPISODEOFVENTRICULARTACHYCARDIA（连续三次以上早搏）R-on-T现象R-on-Tphenomenon（4）逸搏与逸搏心律ESCAPEANDESCAPERHYTHMS当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅1－2个异位搏动称逸搏。①房性逸搏ATRIALESCAPE按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。②交界性逸搏junctionalescape③室性逸搏VENTRICULARESCAPE心电图特征•其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。室性早搏室性逸搏逸搏连续3个以上者称逸搏心律8:20AMⅡⅡ11:10AM（5）异位性心动过速ECTOPICTACHYCARDIA异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）。①阵发性心动过速paroxysmaltachycardia②非阵发性心动过速nonparoxysmaltachycardia①阵发性心动过速PAROXYSMALTACHYCARDIA•阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia,PAT•阵发性交界性心动过速paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT•阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT•尖端扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia,TVT阵发性房性心动过速PAROXYSMALATRIALTACHYCARDIA,PAT可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P'波与T波相重叠。ⅡV1阵发性房性心动过速PAROXYSMALATRIALTACHYCARDIA,PAT发作前发作中阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞V1V1阵发性交界性心动过速PAROXYSMALJUNCTIONALTACHYCARDIA,PJT发作前发作中ⅡⅡ阵发性室上性心动过速PAROXYSMALSUPRAVENTRICULARTACHYCARDIA,PSVT房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6发作前心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V6阵发性室性心动过速PAROXYSMALVENTRICULARTACHYCARDIA,PVT发作前发作中发作后阵发性室性心动过速PAROXYSMALVENTRICULARTACHYCARDIA,PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。尖端扭转型室性心动过速TORSIVEVENTRICULARTACHYCARDIA尖端扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ②非阵发性心动过速NONPAROXYSMALTACHYCARDIA实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70－130次/min，室性的频率为60－100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。（6）扑动与颤动FLUTTERANDFIBRILLATION可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。心房扑动ATRIALFLUTTER心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。心电图特征2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；3.QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。心房颤动ATRIALFIBRILLATION心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；心电图特征4.若是前一个R－R间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。心室扑动VENTRICULARFLUTTER心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min心室扑动VENTRICULARFLUTTER目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其