急性心肌梗死溶栓治疗

急性心肌梗死溶栓治疗河南省人民医院李兵河南省人民医院急诊医学部-李兵心血管疾病已经成为我国最主要的致死原因我国心血管病现患人数2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病，其中心肌梗死200万河南省人民医院急诊医学部-李兵中国急性心肌梗死的死亡率逐年上升•2010年急性心肌梗死患者出院人次数达27.18万人次，自1980年以来的年均增长率达8.92%•2010年急性心肌梗死的住院总费用为42.87亿元，自2004年以来的年均增长率为33.14%河南省人民医院急诊医学部-李兵动脉粥样硬化是冠心病的病理基础炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样瘤形成发生正常动脉内皮功能紊乱LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润内皮功能减退LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成临床事件河南省人民医院急诊医学部-李兵未阻塞的管腔血栓团块血栓形成是急性冠脉事件的主要发病机制通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。河南省人民医院急诊医学部-李兵解决血管壁问题—延缓斑块形成—稳定易损斑块—减少血栓形成☆减少急性心脏事件防治措施解决血管腔问题—恢复正常管腔—再狭窄☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能河南省人民医院急诊医学部-李兵第一部分急性心肌梗死的病理生理学河南省人民医院急诊医学部-李兵心肌梗死前斑块的狭窄程度狭窄狭窄狭窄FalkEetal,Circulation,1995.河南省人民医院急诊医学部-李兵thrombusathrosclerosisPlaqueruptureBlockedartery心肌梗死时心电图急性心肌梗死的病理生理基础：血栓形成河南省人民医院急诊医学部-李兵血栓形成的条件•血管壁或者内皮细胞损伤–激活内源或者外源凝血系统•血液流变学因素–血液淤积、流速变慢•血液成分的变化–高凝状态河南省人民医院急诊医学部-李兵血栓形成—类似生理止血过程1.血管壁损伤，血管收缩，减少受损处的血流，是血管受损的第一反应2.血小板血栓（白色血栓）形成对血管进行机械性填补，使出血暂时停止3.凝血血栓（红色血栓）形成凝血过程是将可溶的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，将松散的血小板血栓转变成坚固的凝血血栓。河南省人民医院急诊医学部-李兵激活的血小板是ACS中血栓形成的核心•血小板经过3个步骤，促使血栓形成–粘附–激活–聚集斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下组织粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物23VorchheimerDA,etal.MayoClinProc.2006;81:59-68;DaviesMJ.Heart.2000;83:361-366.河南省人民医院急诊医学部-李兵血小板血栓(白色血栓)的形成血小板粘附—血小板聚集—血小板血栓粘附：血管内膜损伤—胶元纤维,vWF因子等配体暴露+血小板膜糖蛋白Ib受体—血小板粘附于损伤表面聚集：血小板聚集剂与血小板膜相应受体结合后，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体表达增加，空间构型改变，与纤维蛋白原等配体的亲和力增强，血小板之间借配体连接起来，形成聚集。血小板聚集剂：5-HFADP凝血酶TXA2NE等其它引起血小板聚集的因素：血管加压素，纤溶酶，组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），链激酶，高切变率等配体：纤维蛋白原vWF因子纤维连接蛋白等河南省人民医院急诊医学部-李兵凝血血栓(红色血栓)的形成1.凝血活酶的生成2.在凝血活酶作用下，凝血酶原转变为凝血酶3.在凝血酶作用下，纤维蛋白原转变为纤维蛋白4.纤维蛋白溶解（溶栓）河南省人民医院急诊医学部-李兵河南省人民医院急诊医学部-李兵第二部分急性心肌梗死的诊断河南省人民医院急诊医学部-李兵急性心肌梗死的现代分类：STEMINSTEMI河南省人民医院急诊医学部-李兵急性心肌梗死诊断新模式:•冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁：1.从“3：2模式”发展为“1+1模式”2.从Q波与非Q波心梗发展到ST段抬高和非ST段抬高3.急性期诊断的分期更加细化4.心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支）5.前兆心梗的心电图表现与特征正在开发和研究河南省人民医院急诊医学部-李兵急性心肌梗死诊断新模式1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立3:2模式河南省人民医院急诊医学部-李兵急性心肌梗死诊断新模式•第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升高回落•第二个1：下述4条中1条存在时①心肌缺血的症状②冠脉介入治疗术后③ST段抬高或压低④出现病理性Q波1+1诊断模式病史心电图1+1模式实质是3:2模式的演变河南省人民医院急诊医学部-李兵急性心肌梗死诊断新模式•心梗诊断新模式：提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图诊断作用的下降。应当充分认识:心肌坏死生化标志物诊断作用有局限性，其仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3h至7-14d），但心电图与其相反。•除此，心电图诊断心梗尚有以下优势（1）心电图改变出现较早，利于心梗更早期诊断及干预（2）不仅定性，而且定位（3）不仅诊断，还能分期（4）尚有预后判断价值河南省人民医院急诊医学部-李兵第三部分急性心肌梗死的再灌注策略河南省人民医院急诊医学部-李兵现状•中国每年有60万急性心肌梗死病人，其中仅2万人接受了急诊介入治疗，9万人（15.4%）接受了静脉溶栓治疗。•在众多亟待解决的问题中，急性心肌梗死急诊救治流程的不畅、不规范和不合理是关键所在。河南省人民医院急诊医学部-李兵AMI再灌注治疗策略•尽早•完全•持续河南省人民医院急诊医学部-李兵时间就是心肌时间就是生命河南省人民医院急诊医学部-李兵突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管闭塞时间after:J.Schaper19870%20%40%60%80%100%河南省人民医院急诊医学部-李兵治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度溶栓治疗就诊至开始溶栓时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）直接PCI就诊至首次球囊扩张时间河南省人民医院急诊医学部-李兵总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）河南省人民医院急诊医学部-李兵AMI再灌注治疗策略•尽早•完全•持续河南省人民医院急诊医学部-李兵急性心肌梗死治疗评价•TIMI分级•0级:阻塞远端无血流通过•1级:造影剂能够通过阻塞部位,但不能完全充盈远端血管•2级:造影剂能够完全充盈梗死相关血管,但充盈和排空延迟•3级:完全正常的血流充盈和排空•TIMI0级和1级:未通•TIMI2级和3级:再通•充分的冠状动脉血流灌注才能有效改善预后河南省人民医院急诊医学部-李兵TIMI分级与组织灌注•TIMI分级反映心外膜血管再通情况•TIMI3级患者1/3低复流(lowreflow)或无复流(noreflow)•广泛心肌坏死、缺血肿胀•微循环受损•碎裂血凝块栓塞远端小血管•再灌注损伤河南省人民医院急诊医学部-李兵TIMI分级与组织灌注•根据PET检查结果，TIMI3级血流患者，按组织灌注水平分3类•心肌高水平灌注：75%3个月后局部心肌收缩功能正常•心肌中等水平灌注:50%-75%存活心肌仍有缺血性损害•心肌低水平灌注:50%左室功能没有改善,和未开通相似河南省人民医院急诊医学部-李兵组织灌注与预后0123456心肌高水平灌注(TMP3级)心肌中等灌注(TMP2级)心肌低灌注(TMP0/1级)N=136N=34N=278%死亡率P=0.007GibsonCM,etal.Circulation.2000;101:125-130.成功溶栓后TIMI3级血流患者5.4%2.9%0.7%河南省人民医院急诊医学部-李兵AMI的再灌注治疗策略•尽早•完全•持续河南省人民医院急诊医学部-李兵TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系EMOhman,Circulation82(1990)7810510152090分钟时开通7天后仍然开通死亡率（%）90分钟时开通7天后再闭塞无开通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%河南省人民医院急诊医学部-李兵第四部分急性心肌梗死的溶栓治疗河南省人民医院急诊医学部-李兵证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEMI急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降溶栓治疗概况371959年80年代90年代2000年后链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病溶栓广泛应用于STEMI37国外仍有近40%患者接受溶栓；河南省人民医院急诊医学部-李兵溶栓药发展历程第一代第二代第三代•链激酶和尿激酶，无溶栓特异性•开通率较低•出血发生率较高•阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药•半衰期短•给药方法复杂•瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药•渗透性溶栓，溶栓速度更快•半衰期较长，可静推给药河南省人民医院急诊医学部-李兵溶栓药物分类第一代溶栓药物链激酶尿激酶非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高第二代溶栓药物rt-PA特异性纤溶酶原激活剂第三代溶栓药物rPATNK-tPAnPA半衰期更长，给药方便河南省人民医院急诊医学部-李兵理想的溶栓药物作用快速（5-15min）高效(接近100%TIMI3完全开通)半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性不良事件发生率低,尤其是严重出血（颅内出血）抵抗PAI-1再闭塞率低远期疗效无抗原性性价比高河南省人民医院急诊医学部-李兵不同溶栓药物的比较直接直接直接直接直接不同溶栓药物的比较溶栓药物尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶常规剂量60分钟，150万单位30-60分钟，150万单位90分钟100mg10MU*2，每次大于2分钟30-50mg根据体重*纤维蛋白特性否否是是是抗原性及过敏反应无有无无无纤维蛋白原消耗明显明显轻度中度极小90分钟再通率（%）未知50大于80大于8075TIMI3血流未知32546063*体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg。河南省人民医院急诊医学部-李兵溶栓治疗（明显的时间相关性）3h梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当3～12h其疗效不如直接PCI，但仍能获益12—24h如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B)河南省人民医院急诊医学部-李兵溶栓治疗的适应征：•无PCI能力的医院•若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR