急性心肌梗死的心电图(讲课)

急性心肌梗死的心电图大连市金州区第一人民医院心内科陈爱明主要内容•心电图在AMI诊断中的作用变化•心电图在AMI分型进展•心电图诊断AMI的新标准•AMI心电图再分期•对AMI心电图改变的新认识•再灌注心电图变化•心电图判断梗死相关动脉•心电图与AMI预后的关系急性心肌梗死的形成冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成急性心肌梗死CAG特点冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。Coronaryangiography心内膜下扩散全层（透壁）急性心肌梗死的病理心肌梗死的梗死范围急性心肌梗死的心电图基本波形各种程度心肌缺血的心电图改变图解短暂缺血较长缺血持久缺血可恢复可恢复不可恢复急性心肌梗死的心电图基本波形梗死区损伤区缺血区三类缺血区急性心肌梗死的心电图基本波形坏死Q波损伤S-T段缺血T波又称单向曲线坏死型Q波≥0.04s≥1/4R损伤性ST段ST段弓背向上抬高0.1mv(0.2mv)缺血性Ｔ波AMI的ECG改变•ST段改变是ECG诊断ACS的重要依据（1）≥2个导联；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出现、持续存在、动态变化。•T波倒置可反应急性缺血大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。•Q波通常提示AMI新的或推测是新出现的；可定位的；有意义的（Q波深度＞1mm，时间＞0.3s）。ECG－正常或非特异性异常•在住院初期ECG正常的胸痛病人中6％－21％为AMI。ECG（＋）才有助诊断，（－）不能用于排除诊断。•非特异性表现：（1）在连续2个导联ST段↑或↓＜0.05mv；（2）非连续2个导联的有意义的Q波；（3）R波振幅发生改变（R波进行性的降低、胸导联R波逆向递增）。•对策：（1）密切结合临床情况进行分析，症状强烈提示缺血时，应充分考虑ACS存在的可能。（2）对持续性胸痛者，应每30分钟做一次ECG，以提高诊断的正确性。一、ECG在诊断AMI中的地位中国AMI的诊断标准：ESA/ACCAMI新定义：1、心绞痛；有心肌坏死标记物2、心电图的动态演1、心肌缺血的症状变2、出现病理性Q波3、心肌坏死标记物3、ST↑或↓且有动态变化4、PCI术后以上3条中有两条即可诊断一、ECG在诊断AMI中的地位ECG的优点•设备简单、普及；•检查无创，方便；•可多次重复；•经济；•信息可靠，具诊断价值。ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的诊断工具心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法NormalheartrhythmAcutemyocardialinfarction二、ECG诊断AMI的新标准导联进展的ＡＭＩ确立的ＡＭＩＳＴ↑／mvQ时间／ms胸导≥０．２任何Ｑ≥３０肢导≥０．１注：ＥＣＧ变化必须至少２个导联，且Ｑ深≥０．１mvＥＳＣ／ＡＣＣ２０００ＡＭＩ的ＥＣＧ标准急性心肌梗死的心电图分期（旧）数小时数小时至数天数周数月超急期急性期亚急性期陈旧期急性心肌梗死的心电图分期（新）数小时数小时至数天数周数月超急期急性期亚急性期慢性期进展期确定期不同期AMI的心电图典型表现对AMI心电图改变的新认识---T波的改变T波的改变是AMI后最早出现的心电图改变，随着AMI病程的进展，心肌灌注水平的不同T波将出现不同的演变过程对AMI心电图改变的新认识---T波的改变超急性期T波高尖•常出现在严重的心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，呈账顶状或尖峰状，对早期诊断有重要的意义•可单独出现，也能与ST改变同时出现，因而易被忽略而漏诊•临床仅有部分患者记录到这种心电图变化，原因：持续时间短；改变细小；ST段掩盖；无原来心电图对照等对AMI心电图改变的新认识---T波的改变•经典的T波演变过程•T波在24小时内倒置•T波倒置恢复T波演变过程对AMI心电图改变的新认识---T波的改变•T波的早期倒置预示着IRA的再通，是心肌组织水平再灌注的心电图表现，倒置程度越深提示相关心肌灌注越充分，心功能恢复越好•T波早期恢复正常提示处于缺血后的顿抑状态，且顿抑状态越早恢复者其心功能越好•AMI后T波持续倒置时，常提示透壁心肌的坏死和纤维化，预后差•AMI后T波无负向过度持续直立的患者，其心功能比T波倒置者差T波演变意义对AMI心电图改变的新认识---ST段改变•凹面向上型•斜直型•凸面向上型•墓碑型•巨R型ST段抬高的形态对AMI心电图改变的新认识---ST段改变•较长时间的ST段抬高•ST段短时间回落•ST段再抬高：ST段一过性抬高再回落；抬高和回落交替；回落后持续抬高ST段抬高的类型对AMI心电图改变的新认识---病理性Q波形成的条件组织学上的心肌坏死：不可逆心肌顿抑：一过性电功能丧失，可逆性Q波对AMI心电图改变的新认识---病理性Q波Q波形成的条件１、梗塞的范围直径＞25~30mm；２、梗塞的深度＞左室厚度的５０％；３、梗塞部位位于ＱＲＳ起始４０ms；这些部位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室侧壁。对AMI心电图改变的新认识---病理性Q波不出现病Ｑ的原因１、梗塞面积小，如累及左室面积≤１０％；２、梗塞深度浅；３、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和后基底部；4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。对AMI心电图改变的新认识---等位性Q波１、微小Ｑ波前胸导联Ｑ未达病Ｑ标准，但宽于或深于下一胸导Ｑ，即Ｑv3＞v4＞v5…..；且Ｖ１～３均出现Ｑ波。２、进展性Ｑ波原导联出现的Ｑ波进行性增宽或加深，或原无Ｑ的导联出现新Ｑ。（从小到大，从无到有）对AMI心电图改变的新认识---等位性Q波３、病理性Ｑ波区虽在梗死区导联上出现的Ｑ未达标准，但其周围可记录到病Ｑ区域。如胸导上下肋或左右的范围均可记录到。４、ＱＲＳ波起始部的切迹，顿挫ＱＲＳ４０ms内，梗死相关导联的Ｒ波出现≥０．０５mv的负向波。Cabrera征和Chapman征。对AMI心电图改变的新认识---等位性Q波５、Ｒ波丢失①胸导Ｒ递增不良；②胸导两个相连的导联上出现Ｒ振幅相差≥５０％；③同一导联Ｒ波进行性丢失；④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出现，或ＱⅢ、avF伴ＲⅡ＜0.25mv或ＲⅡ进行性丢失。冠状动脉的解剖部位心电图判断梗死相关动脉主动脉右冠状动脉左冠状动脉主干左回旋支左前降支心电图判断梗死相关动脉急性心肌梗死的心电图定位心肌梗死ECG定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前壁前间壁V7V8V9后壁急性心肌梗死的心电图定位前壁AMI急性心肌梗死的心电图定位下壁AMI急性心肌梗死的心电图定位后壁AMI右胸导联急性心肌梗死的心电图定位右室AMI心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图与AMI预后的关系avR的改变在心梗中的重要意义１、ＳＴavR↑或↓－梗塞面积大，预后差；2、ＳＴavR↑伴前壁心梗－左主干或ＬＡＤ近端堵塞；3、ＳＴavR↑伴Ⅰ、Ⅱ、v5、v6、ST↓--左主干或三支病变；4、ＳＴavR↓伴前壁心梗—梗死面积大，住院心衰发生率高；5、ＳＴavR↓伴下壁心梗—梗塞面积大，预后差。心电图与AMI预后的关系ST↑与ST↓并存前壁心梗出现下壁ST↓--前壁严重缺血及LAD近端闭塞，梗塞面积大；下壁心梗并胸导ST↓--与后壁或侧壁缺血有关，提示梗死面积大，临床预后差。心电图与AMI预后的关系Q波QAMI梗塞面积通常＞NQMI，MI早期死亡率较高。而NQMI再发MI的发生率较高，两型的远期预后相似。多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的病例常伴左室射血分数的明显下降。心电图与AMI预后的关系梗塞部位前壁心梗比下壁心梗的预后差；下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室颤及Ⅲ度AVB的发生率高。心电图与AMI预后的关系超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓，即VAT≥0.045”，越严重，病死率越高AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预后差。缺血性J波，易发生恶性心律失常ECG男性，46岁，胸痛4小时18:20pm20:00pmBeforeonset根据发病前后ECG的动态变化，ECG诊断急性前壁心梗100%闭塞立即进导管室行冠状动脉造影造影显示前降支近段闭塞送入导丝和球囊PTCA后恢复前向血流ECG急诊PTCA+支架植入后小结三种基本图形QwaveSTsegmentelevationTwaveinversion小结四个期HyperacuteMIacuteMIsubacuteMIoldMI小结心肌梗死的定位AnteriorMIV1-V6inferiorMIII、III、aVFlateralMII、aVL、V5,6posteriorMIV7-9RightventricularMIV3R-V5R建议。。。早发现、早诊断、早治疗谢谢大家