定植与感染如何区分

定植与感染:如何区分南通市第三人民医院重症医学科•上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮助，加上自己临床的一些体会把它整在一起，共享。•希望激发大家的思维，下周如果有空，我们希望与药剂、微生物、院感一起切磋。•感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区分它是定植还是感染？对于定植，我们使用抗生素属于滥用.对于感染，我们不使用抗生素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事，但愿大家能有所收获。抗感染治疗的临床困惑•所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。•有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养为条件致病菌时，治疗还是不治疗？预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施定义•各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。•病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。•定植指局部培养出病原微生物，但是病人没有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治疗。•感染则是局部培养出病原微生物同时伴有感染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。定植与感染关系•定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。•重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。定植与感染临床感染定植(无症状)定植的条件•1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。•2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。•3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。定植条件•定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大量存在也不能形成感染的原因定植•微生物会在我们身体多部位定植。•对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但比较困难。•不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真正的病原体。与感染有关的因素•细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的因素:•一、细菌的致病力•二、机体的的防御能力PK致病力防御力结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值AB1AB2AB3急性加重期AB治愈治愈治愈停用AB*AB:抗菌药物治疗当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6“细菌负荷”与AECOPD11.MiravitllesMetal.EurRespirJ.2002;20(Suppl36):9s–19s.•病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。定植与感染:区分方法•部位•患者•微生物•随访部位•正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等）中分离到的病原体，考虑责任病原体。•非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植。•但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保护性标本，或菌落计数达到一定量—倾向于感染。部位-皮肤和软组织•特别是慢性创面：如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血，周围组织正常—定植。相反，应考虑-感染。最好是深部组织和活检组织培养更具价值。化疗或严重药物反应时，正常定植菌可称为致病菌。尿路-无导尿管•基于症状、体征、脓尿、菌尿以及尿培养菌落计数。•菌落≥105cfu/ml,男性•,女性，连续两次。•无症状，需存在以下情况：实施过泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠妇女。尿路-导尿•由于异物反应，易有症状。•由于细菌易于定植，培养多阳性。•菌落计数≥102cfu/ml，有意义。•无症状不治疗。呼吸道•分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。•气管内吸出物培养105cfu/ml•支气管肺泡灌洗104cfu/ml，5%为胞内菌•带保护毛刷标本103cfu/ml•使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。•未使用抗生素的，105cfu/ml具有较高的阴性预测价值。合格痰标本•如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排除其所致感染，具有很高的指导价值。•出现并不一定代表感染。•免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学证据。•CPIS等。痰标本-如何区分定植与感染•最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子.•中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。•细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于20个或占所有细菌的50%以上的优势菌可能为病原菌。•若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。导管相关性感染•中心静脉导管血菌落计数是经皮采血标本的5-10倍；或•导管血培养阳性提早2小时以上；或•隧道培养≥102cfu/ml，或•导管尖端培养15菌落或102cfu/ml。导管相关性感染•导管培养阳性，为革兰阴性杆菌或肠球菌时，多为定植；•培养为金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜病，中心粒细胞减少，警惕感染性心内膜炎或迁徙性脓肿。患者•长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。•对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植可能大，真菌感染危险因素。微生物•有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除，诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌,多考虑定植。•体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄球菌，吸烟或COPD反复分离到NTM，考虑感染。微生物•同样的微生物在某些机体是共生的，在另一些机体确实致病的。•致病菌导致疾病，但清除了致病菌不一定能治愈疾病。微生物•尿中分离到念珠菌，可能是定植也可能是感染，有症状、白细胞减低、肾移植、有尿路手术史、有低体重婴儿的孕妇需要治疗。•血培养念珠菌一次阳性就足以诊断。•在众多部位出现念珠菌定植时，存在感染高危因素，如G试验+或APACHEII评分高，需要治疗。微生物•有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌。•如果尽管针对分离的病原体进行了治疗，但持续存在，考虑定植而非感染。关于鲍曼不动杆菌•临床分离率越来越高•定植还是感染？定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧……3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951鲍曼不动杆菌易在人体定植陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;20(8):1091-1093近年来，临床分离到的鲍曼不动杆菌逐年增加鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加住院患者不动杆菌定植率高研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%细菌定植53.1%N=96例鲍曼不动杆菌39%N=51例70%的患者在入住ICU时已入院≥48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，≥1个部位细菌培养阳性为定植•对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960痰培养出的不动杆菌可能为定植菌痰标本易受口咽部菌群的污染对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：16-212.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;20(8):1091-1093随访•患者临床症状改善，但持续分离到某菌=定植。案例•某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想。•痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1。•培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感药敏结果与治疗选择•G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。百多邦主要成分莫匹罗星就是铜绿假单胞菌代谢产物。•念珠菌和革兰阴性杆菌体外培养繁殖速度快，所以要根据临床表现，结合培养结果进行分析。小结•定植与感染临床准确区分比较困难。•当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准。•多积累，多观察；多总结。我们自己的案例1•患者洪子贤，男，5个月零29天，以“咳喘3天”为主诉8.23入院。•特点：晨起咳喘明显但精神好得不得了，喘息缓解时双肺广泛中小水泡音。•入院当天（8.23）血常规示：WBC:13.1×109/L，N％:24.2%，L％:60.1%，HB:120g/L，PLT:286×109/L，CRP0.5mg/L•当天接诊医生好样的，没用抗生素。洪子贤入院第二天•第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促，呼吸困难表现，三凹征（＋），结合血常规白细胞总数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染。•看看效果：三天后8.26复查血常规示：WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%，HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。•血象好像有效，但临床喘息未好转，重要的是罗音还很多。（再次强调疗效是金标准）•我们开始纠结病原学方面：•入院查沙眼衣原体DNA测定：阴性•8.26痰培养：正常菌群•入院第7天（9.2）因为临床无好转，复查痰培养：草绿色链球菌、奈瑟菌属30％，肺炎克雷伯菌70％（ESBL阳性，合并多重耐药菌）。跑出来一个肺克，还多重耐药。阿莫西林克拉维酸钾耐药，美罗培南敏感。•同时血常规：WBC:12.3×109/L，N％:42.1%，L％:49.9%，HB:113g/L，PLT:446×109/L，CRP1.1mg/L。•同时，患儿还是精神很好，逢人开口笑，逗他跳又叫。像没病一样。•我们很纠结，“肺克”信不信它？换美平看看？最后谢主任决定换美平（陈瑶主任觉得应该没效，但她没告诉谢主任，不该），同时做个气管内痰培看看。•结果，还是肺克。•结果美平抗感染治疗5天，天还是那么的蓝。•我们终于