第三十一章甲状腺激素与抗甲状腺药

第三十一章甲状腺激素与抗甲状腺药甲状腺激素包括四碘甲状腺原氨酸（tetraiodothyroinie,T4;甲状腺素,thyroxine）和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine,T3;碘甲腺胺酸）。T3是甲状腺激素主要生理活性物质。其活性约为T4的4倍，但甲状腺分泌T4的量较T3多。【甲状腺激素的生物合成、分泌与调节】１.碘的摄取血液中碘被甲状腺细胞膜上的碘泵主动摄取，正常时甲状腺细胞内Ｉ为血浆中Ｉ-浓度的２０～５０倍，腺泡受刺激时，可大于１００倍。Ｉ转运系统受促甲状腺素(thyrotropin,TSH)刺激和受自控调节机制控制。当甲状腺内Ｉ-少时，摄取会增加；反之，则减少。２、合成Ｉ-在甲状腺过氧化物酶作用下，被氧化成较高氧化态的活性碘(I0或I+),随即碘化甲状腺球蛋白(TG)上的酪氨酸,使成为一碘酪氨酸(MIT)或二碘酪氨酸(DIT).MIT+DIT=T3（由过氧化酶催化），2DIT=T4（由过氧化酶催化）。T3和T4留在TG上贮存在腺泡腔内胶质中。正常时，合成的T4量多于T3量，当体内I-少时，T3形成会增多，使甲状腺素活性维持平衡。3、释放腺泡内胶体由细胞顶膜部位被胞饮入细胞后，与溶酶体融合。在蛋白水解酶作用下，裂解出T3和T4，经基底膜入血循环。4、调节受下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴调节。下丘脑分泌促甲状腺素释放激素（thyrotropinreleasinghormone,TRH)，顺血流入垂体前叶，与腺细胞膜上特异受体结合，引起TSH分泌增加，从而促进甲状腺功能，使血中T3、T4浓度升高，而血中的T3、T4又对TRH和TSH的产生有负反馈作用。人体每天需摄入约150μg碘以供合成甲状腺素。碘摄入减少导致激素产生减少，引起TSH分泌增加，长时间缺碘导致TSH过度分泌，最终产生甲状腺肥大。甲状腺激素甲状腺激素是促进机体生长、发育和成熟的重要激素。缺乏此激素，儿童会患呆小病（cretinism)，成人会出现粘液性水肿(myxedema)。过多则会发生甲状腺功能亢进症。甲状腺激素的作用：1、促进代谢对糖代谢，T3、T4能促进单糖的吸收，增加糖原分解和糖的氧化利用，使血糖不变或略增。对脂肪代谢，可加速脂肪分解，促进胆固醇氧化，使血清胆固醇下降。对蛋白质代谢，正常量使蛋白质合成增加，促进生长发育，大剂量反而会促进蛋白质分解。甲状腺激素的作用：T3、T4亦与水盐代谢有关。甲状腺功能低下者Na、Cl-潴留，细胞间液增加，大量粘蛋白沉积于皮下组织，产生粘液性水肿。同时使代谢障碍，促红细胞生成素分泌减少，骨髓生成红细胞减少，引起贫血。在能量代谢方面，T3、T4使细胞生物氧化率增加，产热与氧耗增加，产生CO2增加，基础代谢率上升。甲状腺激素的作用：2、促进生长发育T3、T4可促进中枢神经系统和长骨的发育。缺少甲状腺激素造成的呆少病人，表现为身材矮小，肢体粗矮，智力愚笨。3、神经系统促进正常功能，提高神经兴奋性。4、心脏有类似肾上腺素的作用，使心率加快，血压上升，心输出量和心脏耗氧量增加等。有产生心房颤动等心律失常的倾向。【作用机制】甲状腺激素的作用主要由其特异性的核内受体介导。T3与高亲和力的核受体结合，然后与特异性基因的启动/调节区内的特异性DNA序列结合，调节基因转录，影响其蛋白质结合，从而产生作用。T4与这些受体的亲和力比T3低得多，它主要起激素原的作用，其作用比T3弱。【作用机制】除了核受体介导作用外，甲状腺激素尚有几个非基因的作用，如与膜上受体结合，促使葡萄糖和氨基酸进入膜内；又如与线粒体受体结合，影响能量代谢，间接影响蛋白质合成。此外，T3还可直接激活膜Na+，K+-ATP酶，增加Na+和K+转运以及氧的利用。【用途】主要用于替代疗法，需终身治疗。1、呆小病应尽早诊治，发育仍可正常；否则即使躯体发育正常，智力仍然低下。2、粘液性水肿剂量大小依据病情轻重和病程长短而定。服甲状腺片由小量开始，逐渐增至足量。一般能消除浮肿、缓脉、困倦、低体温和肌无力等症状。对粘液性水肿昏迷者，可立即静注左旋甲状腺素（L-T4）钠盐0.1mg，或左旋三碘甲状腺原氨酸（L-T3）20~60μg，6~8h一次，待病人清醒后改口服。【用途】3、单纯性甲状腺肿缺碘者应补碘。无明显原因者可给予适量甲状腺片，以补充内源性T3、T4不足，并可抑制TSH的过多分泌，缓解甲状腺组织增生肥大。【不良反应】过量可引起甲状腺功能亢进症状。老年和心脏病者可发生心绞痛和心力衰竭。一旦发生应立即停药，至少一周后再从小量开始用药。第二节抗甲状腺素药一、硫脲类(thioureas)包括两类：①硫氧嘧啶类：如甲硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶②咪唑类：如甲巯咪唑；他巴唑和卡比马唑（甲亢平）【作用】硫脲类药物能与甲状腺内的过氧化物酶结合而使之失活，从而使I-不能被氧化成活性碘，酪氨酸不能被碘化成一碘酪氨酸和二碘酪氨酸，且使MIT和DIT不能缩合成T3和T4。由于这类药物只影响合成，不影响释放，需待腺泡内T3、T4耗竭后，才呈现作用，故显效慢。一般服药1~2周后开始减轻症状，1~3月才能消除症状。【作用】T3、T4的减少，可反馈引起TSH增加，因此，用药后期可使甲状腺细胞和血管增生肿大。丙硫氧嘧啶还可抑制T4在外周组织脱碘成T3，有利于甲状腺危象的治疗，甲巯咪唑则无此效应。【用途】1、甲状腺功能的亢进的内科治疗适用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗者。开始给大剂量，症状缓解后改用维持量，疗程1~2年。2、甲状腺功能亢进的手术前准备术前给予硫脲类，使甲状腺功能恢复或接近正常，可减少麻醉药的剂量和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象。术前2周，同时合用大剂量碘，可使腺体缩小，变硬，减少手术中出血。【用途】3、甲状腺危象的综合治疗应用大剂量硫脲类作辅助治疗【药动学】【不良反应】丙硫氧嘧啶和如甲巯咪唑的不良反应率较低，分别为3%和7%，常见有皮疹、头痛、眩晕、淋巴结肿大、药热、关节痛等。粒细胞下降为最重要的不良反应，但发生率仅为0.2%~1.2%，及时停药可逆转。此外，黄疸和中毒性肝炎亦有发生，故久服者应定期检查血象及肝功能，本类药物慎用于孕妇，禁用于乳母，以免经胎盘和乳汁影响婴儿。【药物相互作用】硫脲类可使口服抗凝药抗凝作用加强。磺胺类、磺酰脲类、对氨水杨酸、对氨苯甲酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素B12等都有抑制甲状腺功能和引起甲状腺肿大的作用，故合用本类药时须注意。二、碘及碘化物（一）复方碘溶液（lugol`ssolution)、碘化钾、碘化钠【作用及用途】碘及碘化物可因剂量不同而产生不同作用。1、单纯性甲状腺肿用小剂量，可在食盐中加入1/104~1/105的碘化钾或碘化钠有效地防止发病。2、甲状腺功能亢进手术前准备先用硫脲类控制症状，再在术前2周用大剂量碘使腺体缩小变硬，以纠正硫脲类所引起的甲状腺组织增生、变软和充血，以利进行手术。3、甲状腺危象用大剂量碘，同时合用硫脲类和其他综合措施。【不良反应】少数人可发生过敏，引起血管神经性水肿，如上呼吸道粘膜充血，甚至喉头严重水肿。较长期应用可引起慢性碘中毒，表现为口腔有铜臭味、喉部烧灼感、唾液分泌增多、鼻炎、眼炎等。I-从腺体中排泄可引起局部刺激症状。I-可经胎盘和乳汁排出，引起新生儿甲状腺肿，孕妇和乳母应慎用。【放射性碘】临床用Na131I。131I的t1/2为8.1天，56天内其放射性消除99%以上。131I经甲状腺摄取后，在腺泡中放出βγ射线，其中99%为β射线，射程约2mm，增生的甲状腺细胞对其敏感，而对其周围组织操作很少。因此其作用类似于手术切除部分甲状腺。临床应用临床可用于不适合手术的甲状腺功能亢进者，或手术后复发及硫脲类无效或过敏的甲亢者，也可用于控制甲状腺癌的发展。此外，131I可用于检查甲状腺摄取碘功能。不良反应与注意事项本品剂量较难掌握，易用量过大而致甲状腺功能低下，使用中应严格掌握剂量和注意观察不良反应。白细胞低下者、孕妇和乳母或严重肝、肾功能不全者禁用。三、β受体阻断药主要用其β阻断作用控制甲状腺功能亢进者的交感-肾上腺系统兴奋症状，也能适当减少甲状腺激素的分泌。第三十二章胰岛素及口服降血糖药胰岛素和口服降糖药是临床常用的治疗糖尿病的药物。胰岛是胰腺腺泡之间存在的散在的细胞集团，约占胰腺总体的1%~2%，内含4种细胞，各自分泌不同和激素，其中A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽，其中以胰岛素和胰高血糖素为主。它们共同调节和维持血糖水平。糖尿病的分型糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要症状群的代谢内分泌疾病，可分为二种类型：①Ⅰ型（胰岛依赖型，insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM）为胰岛素分泌绝对不足所致，需外源性胰岛素治疗，口服降血糖药无效。②Ⅱ型（非胰岛依赖型，noninsulin-,NIDDM），多因与正常细胞受体结合减少，胰岛素相对缺乏所致，20%~30%病人需用胰岛素治疗，大多数用口服降糖药治疗即可。第一节胰岛素胰岛素是一种小分子蛋白质，由51个氨基酸残基排列成A、B两肽链，中间有二硫键连接组成。人胰岛素分子量为5808。它是由前体物质胰岛素原裂解去C肽而来。药用品多由猪、羊、牛等胰中提得。胰岛素现已有重组的人胰岛素，是经FDA批准后（1982）第一个投放市场的生物工程蛋白质药物。此外，人胰岛素亦可用半合成法制得，即用酶或微生物选择性地使猪胰岛素B链第30位上丙氨酸用苏氨酸取代。【作用——1、糖代谢】加速全身组织（脑除外）对葡萄糖的摄取和利用，减少血糖的来源，使血糖降低。（1）加速心肌、骨骼肌和脂肪细胞膜上载体（Glut-4）对葡萄糖的转运，促进葡萄糖通过细胞膜，增加外周组织对糖的摄取。（2）促进肝脏等器官对葡萄糖的氧化和酵解【作用——1、糖代谢】（3）促进肝、肌肉等器官的糖原合成（4）促进葡萄糖转化成脂肪和氨基酸。（5）抑制糖异生：胰岛素能拮抗胰高血糖素，肾上腺素及糖皮质激素的糖异生作用。胰岛素对糖异生过程中的关键酶，如葡萄糖6-磷酸酶、果糖1，6-二磷酸酶、磷酸烯醇式丙酮酸羟激酶和丙酸羟化酶有阻抑作用，使葡萄糖的异生减少。【作用——1、糖代谢】总之，胰岛素使血糖的葡萄糖来源减少，而去路增加，因此，当胰岛素不足时，可引起血糖增加，当高于肾阈值（160mg%）时，就会发生尿糖[作用-2、脂肪代谢]抑制脂肪酶、肾上腺素、生长激素和高血糖素的脂肪分解作用，使脂肪分解减慢；同时促进脂肪酸进入细胞，增加脂肪合成和甘油三酯形成，促进肝脏等的脂肪生成。[作用-3、蛋白代谢及其它]3、蛋白质代谢胰岛素能促进肌肉细胞对氨基酸的摄取，促进蛋白质合成中的转录和翻译，增进蛋白质合成，抑制蛋白质分解和肝脏的氨基酸氧化。4、促进K+进入细胞，故有降血K+作用。5、长时间作用【作用机制】胰岛素靠与特异性受体结合而产生作用。肝、肌肉和脂肪细胞是主要靶组织。胰岛素受体是大的跨膜糖蛋白复合物（约400kDa），由两个α亚基和两个β亚基经二硫键连接组成。α亚基完全裸露在细胞膜外，各携带一个胰岛素结合部位。Β亚单位是带有酪氨酸蛋白质激酶（TPK）的跨膜蛋白，胰岛素与其受体的α亚其结合后迅速引起β亚基的自身磷酸化，进而激活β亚基上的TPK。由此导致细胞内其他活性蛋白的一系列磷酸化，进而产生生物效应。【药动学】口服无效。皮下注射吸收迅速，但作用快慢与持续时间长短有差异，其起效为0.5~1h，1~5h作用达峰，持续5~8h。血浆蛋白率为1%~10%，主要在肝、肾被谷胱甘肽胰岛素转氢酶还原二硫键成巯基，使A、B二链分开而灭活，进而被蛋白酶水解。静注作用出现快，但消失亦快，血浆t1/2〈9min。【用途】1、糖尿病胰岛素可用于治疗各型糖尿病，特别对IDDM是唯一有效的药物，其他各型主要为：①经饮食控制或口服降糖药物未能控制的NIDDM。②发生各种急性或严重并发症的糖尿病③经饮食和口服降糖药物治疗无效的糖尿病。④合并重