中国医疗卫生体制改革若干问题讲座

1中国医疗卫生体制改革若干问题葛延风2报告结构一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾二、下一步改革中需要认真讨论的几个问题三、对医疗保障制度改革的建议四、对医疗服务体制改革的建议五、对药品体制改革的建议六、对其他相关问题的建议3一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）大多数城乡居民缺乏最基本保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，医疗保障制度覆盖人口比例低，大多数居民常见病、多发病无制度保障注：表中数据截至2006年底保障形式覆盖人口所占比例保障水平城镇职工基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗4.1亿47.2％（占农业人口）基本只保大病（住院），实际报销比例30％左右其他总体6亿左右50％（占全国人口）4当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出－－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响和谐社会建设－－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升－－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病致贫等社会问题5当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（二）卫生投入绩效低下－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题－－卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性，还有其他诸多负面后果－－我国总体经济能力不高，需要特别重视卫生投入绩效问题－－卫生投入绩效低下的根源主要在于资源配置方式和医疗卫生服务系统的组织管理方式选择有偏差6当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化在农村合作医疗因经济体制改革影响瓦解后，在相当长时间内基本没有努力寻求替代方式城镇职工基本医疗保障制度选择中也出现了偏差最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品7当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾－－在服务体系建设方面布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全面降低－－其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题8二、未来改革中需要认真讨论的几个问题－－认真总结经验、教训，全面推进医疗卫生体制改革势在必行。核心是要全面强化政府责任，包括规划、投入、监管等。对此，可以说已经形成了全面共识。－－但在很多方面特别是具体政策选择方面，仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨论9未来改革中需要认真讨论的几个问题第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？我们的观点：不能！政府应承担保障责任－－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分－－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能带来负面的社会后果第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只能是常见病和多发病中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！！10未来改革中需要认真讨论的几个问题第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？我们的观点：普惠方式更好－－医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保障－－针对特定人群不容易组织第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入方式？两种方式各有利弊：－－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊－－保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大我们的观点：在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保障可通过保险实施11未来改革中需要认真讨论的几个问题第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？我们的观点：必须追求城乡之间、地区之间保障水平的基本一致－－基本保障是基本公共服务，必须体现公民权利的平等－－社会政策必须立足于缩小城乡和地区差距第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？我们的观点：不行－－市场自发配置资源无法解决地域可及性问题－－市场自发配置资源无法保证层级结构的合理具有奢侈品性质的服务例外12未来改革中需要认真讨论的几个问题第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？我们的观点：不行－－利益目标冲突无法避免－－国际经验值得注意第八，医疗服务机构组织运行方式选择能否全面借鉴企业改革经验？我们的观点：不行－－医疗服务部门和企业在功能、目标上有巨大差异（物质财富创造VS消耗；利润VS公益）－－过去医院改革的实践已经证明了问题13未来改革中需要认真讨论的几个问题第九，基本保障领域是补贴供方还是补贴需方：我们的观点：应主要考虑补贴供方－－从国际实践经验看，各有利弊－－补贴需方（购买服务）需要很强的管理能力和管理技术，中国总体上不具备－－可以进行探索和试点，但如果没有周密制度设计和充分的经验总结，不可冒然推进－－对补贴供方的怀疑主要是效率低下。事实上，通过管理体制创新，很多问题是可以解决的。在这方面，国际国内的成功经验非常多14三、对医疗保障制度改革的建议解决问题的基本方向：优先对所有人的基本健康需求实施保障，在此基础上，通过其他制度建设，尽可能满足更多人的更高需求立足“人人享有基本卫生保健目标”，按照《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》的要求：“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”15对医疗保障制度改革的建议在突出面向全民的基本卫生保健制度建设的同时，进一步发展城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，尽可能满足更多人的更高医疗卫生需求目前有观点认为：通过城镇职工基本医疗保险、新型农村农村合作医疗以及计划开展城镇居民基本医疗保险的扩展，逐步实现对城乡居民的全覆盖，就是建立了覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。本课题组认为，这是对《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》有关精神的错误解读。有关保险制度难以实现基本卫生保健制度应有的目标和要求。两者之间的关系应当是相互补充16对医疗保障制度改革的建议1、建立国家基本卫生保健制度，保障所有公众的公共卫生和基本医疗需求服务提供主体：专门公共卫生机构，城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院、村卫生室主要服务（保障）内容：子项目项目服务性质提供主体传染病疫情监测及管理监测与报告面向群体的公共卫生服务，具有典型公共品特征，需免费提供；适于集中和规模化服务公共卫生专门机构主要慢性非传染性疾病监测与报告妇幼卫生监测与报告/生命统计17对医疗保障制度改革的建议续表1子项目项目服务性质提供主体食品卫生监督执法卫生监督面向群体的公共卫生服务，具有典型公共品特征，需免费提供；适于集中和规模化服务公共卫生专门机构环境卫生监督监测工作场所劳动卫生监督监测生活饮用水卫生监督监测公共场所卫生监督与管理学校卫生监督与管理放射卫生监督与管理对医疗保健机构及其执业人员的监督与管理对采供血机构及其执业人员的监督与管理对疾病防控机构及其执业人员的监督与管理18对医疗保障制度改革的建议续表2子项目项目服务性质提供主体预防保健知识宣传教育爱国卫生面向群体的公共卫生服务，具有典型公共品特征，需免费提供；适于集中和规模化服务公共卫生专门机构卫生政策法规宣传教育重点传染病危险因子的预防与控制疾病防控病媒生物控制：消毒和杀虫及灭鼠慢性非传染性疾病危险因子的预防和控制：控制吸烟、酗酒，促进健康生活方式和习惯的项目计划免疫：四苗六病和乙肝疫苗计划免疫接种疾病控制面向个体的公共卫生服务，多数具有典型公共品特征，需免费提供；适于在微观层次用分散化方式服务社区、基层卫生机构重点传染病的管理和治疗：结核病、艾滋病等的早期干预重点寄生虫病的控制与治疗慢性病的管理和治疗：精神障碍性疾病防治19对医疗保障制度改革的建议续表3子项目项目服务性质提供主体计划生育服务和妇女孕产期保健妇幼保健面向个体的公共卫生服务，多数具有典型公共品特征，需免费提供；适于在微观层次用分散化方式服务社区、基层卫生机构儿童系统保健学校卫生五大卫生职业健康检查食品从业人员培训正常分娩的接产及计划生育手术手术及住院服务面向个体的基本医疗服务，需应按照公共产品提供；适于通过分散方式服务阑尾切除、疝气手术危急重诊病人的院前抢救急诊部分骨折等急诊治疗20对医疗保障制度改革的建议续表4服务提供方式：公共财政对有关服务机构基本建设、人员费用以及药品直接投入，有关机构提供的公共卫生服务向城乡居民免费提供，基本医疗服务个人少量付费，对贫困群体减、免。总体上是建议采取补贴供方方式。（可以探索购买服务）子项目项目服务性质提供主体常见病（呼吸性传染病、腹泻等）的治疗常见病、多发病的诊治面向个体的基本医疗服务，需应按照公共产品提供；适于通过分散方式服务社区、基层卫生机构感染和小伤的处置慢性非传染性疾病的控制性治疗疑难重症的咨询和转诊服务大病的处置重病咨询及保护性治疗21对医疗保障制度改革的建议服务获得方式：打破户籍界限，以居住地为基础获得服务资金来源：资金投入以公共财政为主，个人和其他渠道适当分担分担原则：不同层级政府合理分担责任选择之一是采取分项分担方式，中央政府承担比较容易度量的人员费用和药品（补贴）费用，地方政府承担基本建设和日常运转费用选择之二是强化一般性转移支付，确保地方政府发展基本卫生保健的能力，同时实施严格考核管理体制：基本服务项目和标准由中央政府确定，城乡之间、地区之间服务能力尽可能均衡。地方政府具体组织实施，可参照义务教育以县为主的管理体制22对医疗保障制度改革的建议附：国家基本卫生保健制度所需年度资金测算基本费用测算方法：－－按照服务机构日常运转需要进行测算（主要考虑因素为相关服务体系正常运转所需要的人员费用、机构运转和业务费用以及药品费用）；－－按照服务人口需要进行测算（主要考虑基本服务项目和实际测量到的有关城乡人均相关服务成本，结合城乡人口数量以及相关项目的服务需求量）。－－按照有关国际实践经验或建议方案进行推算23对医疗保障制度改革的建议计算过程（略）计算结果：国民基本卫生保健制度所需年度经费所需经费在1500－2000亿元之间。影响费用总额的主要因素是人员配备和药品配备标准。简要经济和财政能力分析－－2005年，我国ＧＤＰ总量为185000亿元，按照2000亿元的基本卫生保健费用占ＧＤＰ的比重仅为1.1％左右－－2005年，我国卫生总费用近8000亿元，2000亿元的基本卫生保健费用只占卫生总费用的1/4左右－－2005年，我国财政总收入31649亿元，新增财政收入5221亿元，即使全部由财政支出，财政能力也没有问题－－考虑到事实上已有的投入，在加上分担机制，最后实际需要财政增加的投入甚至可能控制在600亿元左右。24对医疗保障制度改革的建议2、充分利用现有制度基础，发展非基本医疗保障，满足更多人的更高医疗服务需求调整和完善城镇职工基本医疗保险制度扩面：尽可能把所有合乎参保条件的二、三产业就业人员全部纳入城镇职工医疗保险；把职工家属纳入保险范围取消个人账户：提高统筹保障能力。调整保障重点：主要对那些由二、三级医疗服务机构提供的服务、需要住院治疗的疾病实施保障，注重适宜技术调整、完善支付方式：全面引入总额预付、按病种付费等手段25对医疗保障制度改革的建议调整和完善新型农村合作医疗制度扩面：除农村居民外，扩展至那些难以被城镇职工基本医疗保险覆盖的城镇居民，同时更改名称为“城乡居民医疗保险制度”。不赞成再单独搞一个城镇居民医疗保险制度调整保障重点：重点针对部分发病率高、对家庭生活及全民健康结果影响大的重点问题实施保障调整支付方式：实施总额预付完善有关管理26对医疗保障制度改革的建议鼓励发展商业医疗保险发展非基本医疗