肺结核诊断与鉴别诊断

肺结核诊断与鉴别诊断诊断依据临床诊断影像学诊断实验室诊断辅助诊断试验性/诊断性治疗肺结核的诊断原则以细菌学检查为主，结合影像学、临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出。病史特点结核病接触史：特别是与排菌肺结核病人密切接触者结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性营养不良、酗酒、肝硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透析、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、精神病、病毒感染、妊娠及产后肺结核及肺外结核病史。临床诊断发热37-80%结核病人有发热症状；常缓慢起病，无明确发病史；长期或较长期午后或傍晚低热、中等度发热。“午后潮热”，逐渐退热，伴夜间盗汗、疲乏、无力、面颊潮红、消瘦等；早晚相差1℃以上。末梢血检查常无白细胞总数、中性粒细胞明显增多等急性炎症表现；一般抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后多数病人可于2-4周后退热。临床诊断咳嗽咳痰早期轻症肺结核可无咳、无痰；不自觉咳嗽开始，逐渐加重，经数周至数月不愈；活动性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多；支气管结核、早期胸膜结核，刺激性干咳或剧烈咳嗽；对症及抗感染治疗无效。临床诊断血痰或咯血20-90%；结核病变进展侵蚀邻近血管；空洞性病变易咯血，纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时，血量大；反复咯血应考虑支气管结核、支气管结石。临床诊断呼吸困难轻度肺结核常无呼吸困难，当肺部病变广泛，常有明显的限制性肺功能障碍；支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困难；结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状。临床诊断结核超敏感症候群年轻女性多见；结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、结节性红斑；四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链“O”及类风湿因子阴性，关节无明显肿胀畸形；PPD强阳性或阳性；结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面或踝关节附近，常多发，易于融合，周围组织水肿临床诊断血液学变化血液学变化:血像正常或白细胞轻度增多，淋巴细胞比例较高级轻度贫血部分患者出现类白血病反应，白细胞减少、或全血减少临床诊断体征随病变的大小、部位及范围不同而不用，无特异性。临床诊断与排菌病人有密切接触史；既往有结核病史；有结核相关性疾病；常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。其中咳嗽、咳痰≥3周或咯血是肺结核的主要可疑症状。起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳；既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其他病因者。临床表现特点实验室诊断细菌学检查为主。每个肺结核病例均应进行痰结核菌检查。基因诊断、血清学诊断、生化检查具有一定参考价值，不作为诊断肺结核的常规方法。萋尼氏染色荧光染色罗氏培养/药敏试验我国目前最常用的结核病实验室诊断技术快培/药敏试验细菌学检查涂片染色显微镜检查：阳性率低，30-50%；灵敏度为104-105/ml，涂片阳性是主要传染源，但诊断肺结核的敏感性较低；痰标本量＞5ml可提高检出率；纤维支气管镜收集的支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液也可提高结核菌的检出率；设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能在基层广泛推行；不能区别何种分枝杆菌，但90％以上是MTB，特异性较高；不能区分死菌或活菌。实验室诊断分枝杆菌培养技术按照使用培养基的不同分为：固体培养。目前全球应用最为广泛的结核菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养。液体培养（通常也称为“快培”）。最常用的液体培养技术多基于Middlebrook培养基。实验室诊断分离培养灵敏度为10-100/ml；提高阳性检出率15-20%左右；证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结核菌，目前常作为病源学诊断的“金标准”；可以进一步进行药物敏感性检测；所需时间较长，需要有一定的设备和技术要求。实验室诊断结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法。实验室诊断罗氏培养的缺点:需要时间长需要特殊设备和耗材，更高的生物安全级别，因此价格较贵操作过程复杂，需要专业技术人员需要安全/快捷的标本转运不便于开展、技术复杂、需要时间较长、价格等因素，削弱了培养敏感性较高的优势实验室诊断MGIT：分枝杆菌生长指示管Bactec-MGIT-960：MGIT系统(mycobacterialgrowthindicatortube)；液体培养基，生长指示剂。采用含有荧光显示剂的MGIT培养管，随着分枝杆菌生长O2不断消耗，管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光，根据荧光强度来判断细菌生长情况；解决放射污染问题，价格较贵。实验室诊断MGIT-BectonDickinson制造的液体培养基优点•比固体培养快(平均10-12天vs.20-24天)•比固体培养基更敏感•可以自动判读，或使用标准指示管和操作手册进行判读•也加快了药敏试验的速度局限•需要NALC-NaOH进行痰处理和离心•普通菌群的污染很常见•比固体培养更经常地检出非结核分枝杆菌（常常不致病）•确定诊断前必须对所有的阳性培养物进行结核分枝杆菌的鉴定•比固体培养基昂贵MGITandLJCultureLJMGITPositiveNegativeContaminatedTotalPositive648339251012Negative405823625Contaminated5612315194Total7441044431831分子生物学PCR技术检测结核杆菌核酸特异序列片段；荧光素标记肽核酸探针原位杂交技术检测结核杆菌复合群(MTC)与非结核分枝杆菌(NTM)rRNA；噬菌体检测结核杆菌技术。实验室诊断免疫学检查很难达到满意的结果，即在90-95%特异性基础上达到可接受的敏感性；全血r干扰素测定法，检测CFP-10和ESAT-6这２种结核分枝杆菌特异性抗原，大多数NTM和BCG没有此抗原，有可能区分BCG和自然结核菌感染；细胞因子检查。实验室诊断抗结核抗体829例结核病患者、278例非结核性肺部疾病患者、125例健康志愿者结核分枝杆菌TB一SA抗体检测诊断菌阳肺结核的敏感度为75.1%；菌阴肺结核的敏感度为68.9%；肺外结核病的敏感度为71.2%结核病的总体敏感度为2.0%特异度为82.1%高孟秋，初乃惠.结核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在结核病诊断中的价值.中华结核和呼吸杂志2007，30（12）.918-920实验室诊断抗结核抗体，ADA结核患者两种方法检出率方法阳性阴性合计阳性率痰涂片5817223025.22血清TB-AB9813223042.61合计15630446033.91肺结核组ADA(38.0±10.1)健康组人员血清(8.4±2.5)（P0.01)赵韧,傅能.血清结核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺结核诊断中的价值.中国基层医药2009，16（11），2022-2023实验室诊断ELISPOT技术ESAT-6和CFP-10基因仅存在于致病性分枝杆菌中，所有BCG和大多数环境分枝杆菌基因组中均不含有此基因，即不表达ESAT-6和CFP-10蛋白。ESAT-6和CFP-10基因位于一个操纵子样结构中彼此相邻。两者约有40%的同源性，具有相同的免疫学特性。对M.bovis进行基因双敲除可导致致病原的毒力下降，这表明这两个分子在免疫发病机制和毒力上可发挥重要作用。实验室诊断29ELISPOT的优点ELISPOT是近年以来发展起来的建立在ELISA基础上的酶联免疫分析技术。灵敏度高：最低至1：100万细胞精度的活体外频率测量。这种分辨率已经远远超过ELISA法测量的精度。快速：检验过程约1~2天，能够比较快速地进行结核感染的诊断。准确：ELISPOT方法中细胞产生的细胞因子分泌到胞外后即立刻被相应抗体所捕获，不受细胞因子的代谢及半衰期的影响，结果相对较准确。实验室诊断ELISPOT技术应用多种抗原作为诊断标志物主要诊断手段之一；病灶定位：病灶影像分析，包括范围、形态、密度、边缘、境界、周围病灶剂其他特点表现；动态观察变化；不典型表现难以定性；特异性远远低于细菌学检查，需密切结合临床及实验室检查进行综合分析。影像学诊断X线影象学诊断肺结核的典型X线表现多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支气管播散灶、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢(一个月以内变化较小)影像学诊断原发性肺结核：原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。影像学诊断纵膈淋巴结肿大的各种病因感染性疾病：非结核分枝杆菌淋巴结炎，支原体肺炎，传染性单核细胞增多症，组织胞桨菌病新生物：中心型肺癌，恶性淋巴瘤，白血病、癌性淋巴结转移，中心型支气管腺瘤职业病：矽肺，煤工尘肺，急慢性铍中毒原因不明：胸内结节病，特发性含铁血黄素沉着症，弥漫性肺间质纤维化，嗜酸性肉芽肿首先排除前、后纵膈肿瘤，如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿影像学鉴别诊断急性血行播散性肺结核两肺广泛均匀分布的大小密度一致的粟粒状阴影。X线影像学诊断弥漫性阴影鉴别诊断感染性疾病：肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病与职业相关的疾病新生物：弥漫性细支气管肺泡癌，转移性肺癌全身性疾病在肺部表现医源性疾病：肿瘤放疗后肺炎原因不明的：肺泡蛋白沉着症等X线影像鉴别学诊断肺腺癌男性，18岁，咳嗽、咳痰4月，曾发热、抽搐，当地诊断“血播性肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎”，抗结核治疗数月最终诊断：肺腺癌、两肺转移、脑转移、胸膜转移肺腺癌女性，70岁，50年前曾患“肺结核”，后经治疗治愈。近一个月出现胸闷、气短，伴咳嗽，无发热，锁骨上淋巴结活检示腺癌转移继发性肺结核表现多样。轻者可仅在肺尖部斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润；重者可大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶干酪性肺炎。反复进展病变则多发或单发纤维厚壁空洞及新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、代偿性肺气肿等。影像学诊断继发性肺结核继发性肺结核的鉴别肺部圆形阴影的鉴别，常见原因1、感染性疾病：肺脓肿、肺炎性假瘤，肺真菌病，肺寄生虫病2、新生物：周围性肺癌，支气管腺瘤，孤立性肺转移癌，错构瘤3、先天性疾病：含液支气管肺囊肿、隔离肺、肺动静脉瘘4、其他：类风湿结节、肺梗塞5、肺外病变酷似肺内病变：叶间积液等X线影像鉴别学诊断烟曲霉所致结节。Aspergillusfumigatusinfectionina24-year-oldmanwhohadsevereneutropeniasecondarytochemotherapyforacutemyelogenousleukemia.OhYWetal.Radiology2000;217:647-656金葡菌所致结节。痰和血培养出金葡菌。Septicpulmonaryemboliina30-year-oldmanwithAIDSwhohadanindwellingcentralvenouscatheter.OhYWetal.Radiology2000;217:647-656空洞的鉴别诊断感染性疾病：NTM、肺化脓、肺放线菌病、真菌病新生物：原发或转移性癌性空洞肺部囊性疾病：含气支气管肺囊肿、囊性支气管扩张结缔组织病：坏死性肉芽肿、肺类风湿结节其他：感染性肺囊肿肺结核合并糖尿病肺结核肺结核外带结节，针吸活检发现鸟分枝杆菌Pcariniipneumoniaan