第二十章利尿药和脱水药

第二十章利尿药及脱水药安徽中医药高等专科学校机能学教研室利尿药（diuretics）：是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。高效利尿药常用利尿药分类中效利尿药(按效能和作用部位)低效利尿药第一节利尿药diuretics经肾小球滤过形成原尿，再经过一系列肾小管和集合管的再吸收和分泌形成终尿。原尿量的多少决定于有效滤过压和肾血流量。原尿量：180L/d；排尿量：1.5L/d；99：1。作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。影响终尿量的主要因素是肾小管再吸收。常用利尿药多是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。一、利尿药作用的生理学基础皮质部近曲小管远曲小管髓质部髓袢升枝粗段乙酰唑胺高效利尿药髓袢集合管中效利尿药低效利尿药高渗髓质肾小球低效利尿药稀释功能浓缩功能原尿中85%的NaHCO3及40%NaCl在此段被再吸收。原尿中60%的水在此段被再吸收糖、氨基酸及其他（1）Na+通过Na+-H+反向转运系统进入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。（2）Na+以被动扩散方式通过腔膜侧进入小管上皮细胞内，随即被Na+泵泵出（3）水通过AQP被吸收近曲小管方式图H2O+CO2H2CO3ACNa+K+Na+H+CO2CL-Na+管腔间液H++HCO3-HCO3-+H2CO3减少H+生成，减弱Na+-H+交换，可产生利尿作用——碳酸酐酶抑制剂——低效利尿药排Na+增加的同时，HCO3-排出也增加，H+分泌减少，易引起代谢性酸中毒。2.髓袢降枝细段通过AQP1重吸收H2O近曲小管原尿中35%的Na+在此段再吸收，不伴有水的再吸收方式：腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运系统将Na+、K+、2Cl-同向转运至细胞内。Ca2+、Mg2+也在此段吸收抑制K+-Na+-2Cl-转运系统可以利尿——高效利尿药利尿同时Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+同时排出t髓袢升枝粗段的髓质和皮质部N肾小管细胞管腔间液K+K+K+PNa+Na+2Cl-Cl-图髓袢升枝粗段细胞的Na+-K+-2Cl-共同转运系统Ca2+Mg2+t原尿中10%的Na+在此段再吸收方式：腔膜侧Na+-Cl-共同转运系统将Na+、Cl-同向转运至细胞内。在PTH(甲状旁腺素)作用下重吸收Ca2+抑制Na+-Cl-转运系统可以利尿——中效利尿剂利尿同时Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加，Ca2+排出减少远曲小管近端pnNa+K+Na+Ca2+Na+CL-远曲近段肾小管细胞图:远曲小管近端细胞的Na+-Cl-共同转运系统Ca2+管腔间液b原尿中5%的Na+在此段再吸收方式：在ALD（醛固酮）的作用下主细胞吸收Na+、分泌K+，润细胞Na+-H+交换在髓质间质高渗的基础上，在ADH(抗利尿激素)作用下，通过AQP2大量再吸收水，尿液浓缩拮抗ALD的作用或抑制Na+通道，可以利尿——低效利尿药利尿同时排Na+、留K+远曲小管远端及集合管pnNa+H+Na+K+Ald润细胞主细胞NaK+NaK远曲小管远端及集合管管腔间液ATPb吸收量吸收方式吸收物质利尿药近曲袢升粗远曲远曲集合管2%-5%60%-70%35%10%Na+-H+K+-Na+-2Cl-Na+-Cl-吸Na+泌K+Na+-H+水糖、氨基酸电解质：NaCl、HCO3Ca2+、Mg2+、Na、Cl、ＫNa+、Cl、Ca2+Na+ALD水ADH中效高效低效低效为何作用于髓袢升枝粗段的利尿药为高效利尿药？为何作用于近曲小管和集合管的利尿药为低效利尿药？为何作用于远曲小管的利尿药为中效利尿药？问题近曲小管Na+、水再吸收减少，原尿增多，后段肾小管代偿性再吸收增多，利尿作用减弱高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收，降低肾的稀释和浓缩功能中效利尿药抑制远曲小管开始部分对NaCl的再吸收，只降低肾的稀释功能，此段对Na+重吸收能力最强集合管吸收Na+量少答案现有的各种利尿药都是排Na+利尿药。除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进K+的排泄。它们不抑制远曲小管K+-Na+交换，在远曲小管以上各段Na+再吸收减少达远曲小管Na+增加，K+-Na+交换增加，排K+增加血容量降低，激活肾压力感受器及肾交感神经，肾素释放，ALD分泌增加，K+-Na+交换增加，排K+增加Na+与HCO3-结合排除，CL不能吸收，K分泌增加易引起水、电解质紊乱注意呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸(etacrynic,利尿酸)布美他尼(bumetanide)托拉塞米(torsemide)常用的利尿药高效利尿药（1）作用于髓袢升枝粗段，特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运体的Cl-结合部位，抑制Cl-、Na+的再吸收，发挥强大利尿作用。同时Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排泄增加（2）大剂量抑制碳酸酐酶，HCO3-排除增多（3）促进PGE的生成，扩张血管床减轻心脏负荷，有利于心力衰竭的治疗增加肾血流，对急性肾衰有保护作用药理作用１.急性肺水肿及脑水肿２.其他水肿心、肝、肾水肿其他利尿药无效时３.急慢性肾功能衰竭４.高血钙症５.促进毒物排泄临床应用（1）水与电解质紊乱低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁。其中低血钾最多见。（2）耳毒性剂量依赖性使耳蜗管基底膜毛细胞损伤，内淋巴电解质成分改变依他尼酸呋塞米布美他尼不良反应（3）高尿酸血症和高氮质血症血容量降低，尿酸经近曲小管再吸收增加竞争性尿酸由近曲小管有机酸分泌系统（4）其他：胃肠道反应、升高血糖、过敏反应严重肝肾功能不全者及孕妇慎用(1)有些药物可增强其耳毒性(2)抑制PG合成的药物可减弱其排泄和其排Na+作用(3)华法林、氯贝特等与它们竞争血浆蛋白结合部位，增加其毒性•口服、静注可以•血浆蛋白结合率高•大部分经肾排出，•经肾脏有机酸分泌机制排泌•排泄快，不易引起蓄积药物相互作用体内过程氢氯噻嗪是本类药物的原形hydrochlorothiazide吲哒帕胺利尿强度相等，对碳酸酐酶作用强indapamide氯噻酮强度相等，但持久，对Ｋ影响小chlortalidone美托拉宗作用强，持久metolazone噻嗪类（thiazides）中效利尿药（1）利尿作用温和、持久作用于远曲小管开始部位抑制Na+、Cl-的再吸收并增加尿量。Cl-、Na+、K+、Mg2+排泄增加抑制碳酸酐酶活性，使H+-Na+交换减少，HCO3-排出增多促进Na+_Ca2+交换,减少Ca2+的排出药理作用药理作用（2）抗尿崩症作用抑制PDE活性，减少cAMP的分解，提高远曲小管和集合管细胞对水的通透性，增加对水的再吸收排Na+、Cl-增多，血浆渗透压降低，减轻口渴感、减少饮水量，使尿量减少（3）降压作用排钠：早期利尿，长期扩血管1.水肿各种原因的水肿（1）心性水肿轻度、中度疗效好（2）肾性水肿肾功能轻度损害的效果好（3）肝性水肿２.高血压的治疗３.其他：尿崩症特发性高尿钙症和钙结石临床应用口服吸收好主要由近曲小管有机酸分泌系统向管腔分泌，少量由胆汁排出可通过胎盘，可进入乳汁体内过程不良反应（1）电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症（2）潴留现象高尿酸血症高钙血症（3）代谢变化高血糖、高脂血症（4）过敏反应四、高效利尿药与中效利尿药药理作用比较高效类中效类作用部位髓袢升枝粗段远曲小管开始部作用机制抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体抑制Na+_Cl-共同转运体电解质排泄Na+、K+、Cl-、Na+、K+、Ca2+Mg2+、Ca2+Cl-、Mg2+cAMP含量-PDE活性-PGE生成-尿酸排泄血糖脂质代谢-胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白RBF、GFR留钾利尿药：螺内酯spironolactone氨苯蝶啶triamterene阿米洛利amiloride碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺acetazolamide低效利尿药名安体舒通(antisterone)利尿机制：与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，影响醛固酮受体复合物的形成。响胞内醛固酮活性代谢产物的形成利尿特点：利尿作用弱，起效慢而持久作用强度依赖于醛固酮浓度螺内酯临床应用和不良反应治疗醛固酮升高有关的顽固性水肿(肝硬化腹水、肾病综合征)和充血性心力衰竭高血钾、性激素样副作用肾变病综合征•(nephroticsyndrome，NS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。•肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。知识链接氨苯蝶啶、阿米洛利作用于远曲小管和集合管，阻滞Na+通道，减少Na+再吸收。管腔负电位减小，K+分泌减少,Ca2+的排出减少,产生留钾排钠利尿作用。大剂量抑制Na+-H+，Na-Ca2+与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿不良反应：高血钾乙酰唑胺又名醋唑磺胺diamox作用机制：抑制碳酸酐酶的活性抑制肾小管的HCO3-重吸收,HCO3-、K+、H2O排出增多抑制睫状体产生房水抑制脉络丛产生脑脊液改变体液的ＰＨ值临床应用１.治疗青光眼对各型都有效２.治疗和预防急性高山病３.碱化尿液，促进弱酸性物质排出４.纠正代谢性碱中毒持续性代谢性碱中毒针对病因治疗心衰用利尿药导致的代谢性碱中毒呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒５.其他：癫痫的辅助治疗、低钾周期性麻痹、高磷酸血症１.过敏反应２.代谢性酸中毒３.尿结石４.失钾５.ＣＮＳ不良反应又叫渗透性利尿药（osmoticdiuretics）特点：易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不易被代谢不易从血管透入组织液常用药：甘露醇20%、山梨醇25%、高渗葡萄糖50%第二节脱水药dehydrantagent血管•组织脱水IVDD渗透压H2O血容量心衰禁用DDH2O渗透性利尿20%高渗溶液药理作用和临床应用（1）脱水作用静脉注射提高血浆渗透压，使组织脱水口服导泻治疗脑水肿首选药青光眼甘露醇（2）利尿作用ﭻ增加循环血容量及肾小球滤过率ﭻ加速尿流，间接抑制Na+的重吸收ﭻ提高小管液的渗透压减少水的重吸收ﭻ扩张肾血管、增加肾髓质血流量，降低髓质ﭻ渗透压预防急性肾功能衰竭一过性头痛、眩晕、视力模糊慢性心功能不全，活动性颅内出血禁用不良反应山梨醇常用25%浓度ﭻ为甘露醇的同分异构体ﭻ疗效弱于甘露醇ﭻ价廉葡萄糖ﭻ脱水用50%浓度,分子量180ﭻ易被代谢,作用不持久,脱水疗效弱ﭻ单用于脑水肿可出现反跳现象ﭻ常与甘露醇交替应用讨论有一位心悸、气短、下肢浮肿的心衰患者，某医生除给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用甘露醇快速静滴。请评议此治疗方案是否恰当？为什么？你认为应如何处理？并阐明其理由。