41第四章 医学伦理学的基本原则与应用

1第四章医学伦理学基本原则与应用第一节医学伦理学的基本原则第二节医学伦理学的应用原则第三节医学伦理学的基本原则的应用2第一节医学伦理学的基本原则伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。3一、行善原则（一）行善原则的含义行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。（二）行善原则的主要要求行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。4二、尊重原则（一）尊重原则的含义尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。（二）尊重原则的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主选择权3．尊重患者的隐私权5三、医疗公平原则（一）关于医疗公平的理解所谓医疗公平（MedicalJustice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸，只是突出对公共利益的强调主要内容包括：1．底线保障2．机会平等3．贡献分配4．调剂分配6（二）医疗公平的具体应用在医学实践中，应用医疗公平原则，应注意以下几个问题：1．内容的整体性2．内容之间的优先次序3．内容与其实际兑现之间的差距7四、不伤害原则（一）不伤害原则的含义不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。8（二）不伤害原则的道德要求对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。1．不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。2．不滥用药物在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。3．不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。9医学伦理学的应用原则医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括知情同意、医疗最优化、医疗保密和生命价值原则等。10一、知情同意原则（一）知情同意的意义1．知情同意概念知情同意(informedconsent)也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。112．知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。12（二）知情同意的伦理条件“知情”应该满足如下伦理条件：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；②提供让病人作出决定的足够信息；③向病人作充分必要的说明和解释。病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意”应具备如下条件：①病人有自由选择的权利②病人有同意的合法权利③病人有充分的理解能力13（三）知情同意的主要内容与实施1．医方告知内容①入院告知；②诊断过程告知；③治疗过程告知；④创伤性操作告知；⑤改变治疗方案告知；⑥临床试验性检查和治疗的告知；⑦经济费用告知；⑧暴露病人隐私部位的告知医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。2．医方告知实施原则（1）紧急救治的告知原则；（2）不良效果预示原则；（3）告知适度原则；（4）顺序原则143．同意权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：（1）语言表示（2）文字表示（3）行为表示15（四）知情同意运用的具体问题1．知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：①病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；②讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；④为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。162．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定代理人同意的适用范围如下：①代理婴幼儿同意②代理智能障碍同意③代理限制民事行为能力人的同意④代理正常成年病人的同意17二、医疗最优化原则（一）医疗最优化的含义医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则18（二）医疗最优化原则的主要内容1．疗效最佳疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。2．损伤最小在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标准。3．痛苦最轻在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。4．耗费最少应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。19三、医疗保密原则（一）医疗保密的概念医疗保密(medicalconfidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：一是“病人疾病的隐私”二是“不向他人泄露”三是“医疗不良后果”20（二）医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：①医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。②医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。③恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件。④遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。21（三）医疗保密的内容医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。1．为病人保密2．对病人保密3．保守医务人员秘密22（四）保密原则与讲真话病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话在临床实践的应用是有有条件的；施行保护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允许的。依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累和提高。23四、生命价值原则（一）生命价值原则的含义生命价值原则包括三个方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的第二，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据第三，人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存24（二）生命价值原则的应用生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式：生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要生命的价值=————————————————————————代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是：成功几率×生命质量×生命长度行善义务强度=------------------------------------代价25第三节医学伦理学基本原则的应用一、原则与规则原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，其程序是：判断和行动→规范→规则→原则→理论→准则应用道德规范和原则解决道德难题的出路便是依靠一般的伦理学理论。特殊道德准则是由可以被一般的和基本的规范和原则证明的，并由此衍生而来的特定的道德规范构成的。伦理理论必须具有内在的统一性，必须完整与系统，必须明确而简洁，必须有足够的复杂与包容性。26二、原则的交叉冲突在道德选择背后都有着重要的道德原则支持，一般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德规范存在着内在的一致性。在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其原因在于支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、相互矛盾。27三、原则的主次序列在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列：首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。28四、双重效应原则双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。双重效应原则必须满足以下条件：①行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。②作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。29五、医学伦理学案例分析（一）概述案例分析（casestudy）是我们学习道德知识、培养对医德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于临床医生在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。（二）案例分析的基本程序1．认识与分析事实：2．判断是否属于道德事件3．进行分析者本身的分析4．事件关系人5．矛盾、冲突的核心6．冲突发生的观念基础307．冲突相关因素8．能否建立双方公认之价值框架，进行对话9．对程序进行评估（控制）；10．确定选择与结论的条件，交流分析结果；11．行动方案；12．可能后果；13．对附加的风险、意外倾向的补救；14．对后果影响进行策略筹划；15．替代方案是否存在；16．行动过程评析；17．后果评价；18．总结；19．总结报告。