心房颤动的治疗.

心房颤动的治疗阜外心血管病医院朱俊房颤的分类按发作情况分类：——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤——“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）房颤的分类继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤：常见于＜60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤发病率国外资料人群发病率：0.4%发病率随年龄增大而增加——＜40岁：0.1%，＞80岁：2%“孤立性”房颤发生率：12～30%心衰和瓣膜病者发病率高发病率国内资料（阜外心血管病医院急诊科）：房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因（30%），但较10年前有明显下降“孤立性”房颤为其次病因（？%）除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常预后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2～7倍卒中的发生率随年龄而增加——50～59岁：1.5%，＞80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关发生机制•基础心脏病和心房病理基础•心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的后果•电生理机制：——快速灶性除极：最常见于上肺静脉——多重波折返：其存在与不应期，心房质量，传导速度有关•心房电重构：“房颤促发房颤”，一般发生于房颤前24小时以内•其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房缺血，心房牵拉,各向异性传导，年龄发生机制房室传导：除解剖学途径外，影响房室传导的因素有内部不应期，隐匿性传导，自主神经张力以上因素造成房颤心室率的巨大变化，不规则，昼夜区别，长间歇预激伴房颤时的旁路传导发生机制•房颤时的血流动力学：——失去房室顺序——不规则的心室率：CO下降9%——不适当的快速心室率：心动过速性心肌病•血栓栓塞并发症：——48小时即可形成——危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（＞75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）伴随情况•房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关•无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。•合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现•神经原性房颤：——迷走介入性：男性为女性4倍，40～50岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓——交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，β-阻滞剂有效临床评价基本评价•病史和体检——房颤的症状——房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）——首次有症状的发作和首次证实的时间——发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式——药物疗效——有无基础心脏病和可逆因素临床评价基本评价•心电图：——心律（证实房颤）——有无左室肥厚，既往心梗——有无预激，束支阻滞——测量各心电图参数，判断有无药物作用——有无其他心律失常•胸片：肺实质和血管影是否提示异常临床评价基本评价•超声心动图：——瓣膜情况——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰压——左室肥厚——左房血栓——心包疾病•化验：甲状腺功能检查临床评价附加评价•运动试验：——心室率是否满意控制——运动诱发房颤——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血•Holter：——诊断未明确的心率失常——评价心室率控制情况•食管超声：——检测有无左房血栓——指导转复•电生理检查：——了解宽QRS心动过速的机制——了解起始心率失常——是否可进行消融治疗转复心律•转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大•转复还是控制室率？•权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险转复方法药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同药物转复•方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用•发作7天之内者较有效•对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差•对房颤和房扑的疗效差别不清•注意与华发林的相互作用药物转复发作7天内的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC药物转复胺碘酮：——作用较慢，需几天或几周才能转复，，且疗效稍差——口服剂量：0.6～0.8/日至总量10克，以后改维持量——静脉剂量：5～7mg/kg，然后1.2～1.8克/日持续应用，或改口服至总量10克药物转复多非利特：——对持续1周以上的房颤效果好于安慰剂——转复时间多在用药30小时以内——对房扑似好于房颤——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量药物转复氟卡胺：——口服或静脉对新近发生的房颤有效——作用较快，口服3小时，静脉1小时——副作用较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人——剂量：口服200～300mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟药物转复普罗帕酮：——对新近发生的房颤转复有效——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差——作用较快：口服2～6小时，静脉更快——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服400～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟药物转复奎尼丁：——对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效——副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快——剂量：(1)奎尼丁，0.2q8h，连服3天左右，其中有30%左右的病人可恢复窦律；(2)奎尼丁，第一天0.2q2h5次，次日0.3q2h×5次，第三日0.4q2h×5。电转复•影响电转复的因素：——除颤器电容器的电压——输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高——电极板的位置和大小——经胸阻抗•电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J。电转复•目前房颤病种的变化：——风湿性心脏病减少，病人年龄加大，“孤立性”房颤的发生率未变•电转复的成功率：——房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功——左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易失败电转复•房颤后窦性心律的维持情况电转复1年窦律2年窦律第一次23%16%第二次40%33%第三次54%41%电转复•并发症：——栓塞：未抗凝者1～7%——心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓——“心肌损伤”，虽然可有CK-MB的升高，但无TnT或TnI的变化。认为与骨骼肌损伤有关，至今没有心肌损伤的直接证据治疗方法评价Ⅰ类：有明确的证据或一致的看法认为安全有效。Ⅱ类：对治疗有不一致的证据或看法不同Ⅱa类：有较好证据或看法支持应用。Ⅱb类：有稍差的证据或看法支持使用。Ⅲ类：证据或看法不支持使用，可能有害。药物和电转复的建议•Ⅰ类：1.伴有AMI、心衰的快速阵发房颤，一般措施无效，应立即电转复2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复•Ⅱa类1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发药物和电转复的建议•Ⅱb类：1.持续性房颤进行药物转复2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实•Ⅲ类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复窦律的维持药物预防阵发房颤的发作维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等窦律的维持一般原则纠正可逆性病因对首次发作或频率很少的发作可不必用药对“孤立性”房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，胺碘酮，不应用普罗帕酮对交感介入者首选β-阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮窦律的维持一般原则单一用药无效，可考虑联合用药，如β-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加Ⅰc类药注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生用Ⅰc类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用Ⅰa和Ⅲ类药时QT不应超过520ms定期复查血钾，肾功能，评价左室功能窦律的维持药物每日维持剂量胺碘酮100～400mg达舒平400～750mg多非利特500～1000mcg氟卡胺200～300mg普罗帕酮450～900mg奎尼丁600～1500mg索他洛尔240～320mg窦律的维持胺碘酮：——维持窦律有效，但远期副作用稍多——虽然在一般病人中有多种药物可以选择，在心衰病人中胺碘酮应列为首选——虽然没有直接的对比材料，胺碘酮的在维持窦律的疗效方面好于奎尼丁研究目的：低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转复后维持窦性心律的有效性和安全性研究设计：多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月研究对象：连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。研究方法：复律前，胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量204±66mg/d。研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动心脏转复后维持窦性心律JAMA1992;267:3332-3333房颤或房扑结果020406080100061218243036随访时间(月)无心率失常病人，%42心脏转复后1、2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61%、56%和53%房颤或房扑研究目的：验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心研究对象：对一种以上I类药物维持窦律无效的－慢性房颤或房扑：53例－阵发性房颤或房扑：57例－平均年龄：60±13岁研究方法：－胺碘酮口服负荷量：800-1600毫克/天7－14天－胺碘酮口服维持量：268±100毫克/天随访时间：36±38月胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效AmJCardiol1995;76:47-50结果•1年、3年和5年维持窦律分别为87％、70％和55％维持窦律概率随访时间(年)1.000.800.600.400.200.00012345随访中未复发结果•对慢性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为95％、90％和82％•对阵发性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为80％、57％和43％维持窦律概率随访时间(年)1.000.800.600.400.200.00012345慢性阵发性P0.005AmiodaronetoPreventR