心血管系统疾病(上)

第十五章心血管系统疾病目前在世界各国各种疾病的发病率和死亡率统计中，心血管系统疾病均占第一位。发病率：90年代：200万/年2000年：1700万/年2020年：2500万/年最常见的疾病有：①动脉粥样硬化症、冠心病②高血压病③风湿病（风湿性心脏病）④先天性心脏病⑤心肌炎、心肌病等教学大纲掌握动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、风湿病的病理变化、并发症、后果。了解其病因和发病机制。第一节动脉粥样硬化动脉硬化：动脉壁增厚、变硬、弹性减弱或消失。动脉硬化包括：动脉粥样硬化，动脉中层钙化及细动脉硬化。●动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）主要累及大、中型动脉。病变特征:血中脂质沉积在动脉内膜，导致内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，从而使动脉管壁变硬、管腔狭窄。一、病因和发病机制㈠危险因素1、高脂血症(hyperlipemia)①LDL/sLDL、apoB→与AS正相关②HDL、apoA-I→抗AS作用高血压患者AS与同龄、性别组比→发病早、发病率高。2、高血压损伤内皮、CO↑→内皮细胞释放生长因子、SMC内移、增生;吸烟亦使血液粘滞度增高。3、吸烟高血糖→sLDL→ox-LDL→泡沫细胞高胰岛素→A壁SMC↑、HDL↓4、糖尿病和高胰岛素血症①内分泌因素：雌激素、甲状腺素②遗传因素：家族性高胆固醇血症③年龄5、其他危险因素AS危险因素二、发病机制1、脂源性学说2、损伤应答学说3、炎症学说4、平滑肌致突变学说内皮损伤↓血脂(LDL等)内渗→ox-LDL↓迁移到内皮下间隙→吞噬脂质→泡沫细胞→↑中膜SMC→增生，产生胶原纤维、弹力纤维等三、病理变化㈠基本病理变化1、脂纹脂斑期2、纤维斑块期3、粥样斑块期1、脂纹脂斑期是AS最早期的病变，为可逆性病变。①肉眼观：内膜表面有黄色斑点或长短不一条纹，平坦或微隆起。②镜下观：见大量泡沫细胞（巨噬细胞源性、肌源性）聚集及脂质质和基质沉积。2、纤维斑块期①肉眼观：内膜表面见不规则隆起斑块，由淡黄变为瓷白色。②镜下观：表面形成纤维帽（大量胶原纤维＋少量SMC、弹性纤维、蛋白多糖），其下为泡沫细胞、脂质和炎细胞。纤维斑块期3、粥样斑块期深层组织发生坏死、崩解，并与脂质混合形成粥糜状物质，故称之，又名粥样瘤，是AS典型病变。①肉眼观：内膜表面隆起、灰黄色，切面纤维帽下大量粥糜状物质。②镜下观：纤维帽下大量粉红染的无定形物质，其中可见大量胆固醇结晶（针状空隙）及钙化，底部为肉芽组织和少量泡沫细胞、炎细胞；中膜平滑肌萎缩；外膜新生毛细血管、结缔组织。粥样斑块期从下往上依次为AS的轻、中、重型病变。（二）继发性病变1、斑块内出血2、斑块破裂3、血栓形成4、钙化5、动脉瘤形成1、斑块内出血斑块内新生毛细血管破裂或动脉腔内血液灌入引起。2、斑块破裂纤维帽破裂形成粥瘤性溃疡；粥样物质入血形成栓子。2、血栓形成粥瘤性溃疡表面易形成附壁血栓。4、钙化粥样斑块内出现钙盐沉着，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。5、动脉瘤形成萎缩的中膜在血压作用下局部向外膨出。AS的继发性病变（三）主要动脉病变及影响1、主动脉粥样硬化动脉瘤，好发于腹主动脉，破裂可致大出血。2、冠状动脉粥样硬化心绞痛、心肌梗死。3、颈动脉及脑动脉粥样硬化脑萎缩、脑梗死、脑出血。脑底动脉Willis环粥样硬化,导致管腔狭窄,长期供血不足可引起脑萎缩。4、肾动脉粥样硬化AS性固缩肾好发于肾动脉开口处及主干近侧端5、四肢动脉粥样硬化间歇性跛行、足趾干性坏疽。第二节冠状动脉粥样硬化与冠心病一、冠状动脉粥样硬化症1、病变分布特点：左冠状动脉前降支右冠状动脉主干左旋支或左主干后降支2.病变特点：切面呈新月形，斑块位于心壁侧，偏心性狭窄。四级狭窄：Ⅰ25%以下Ⅱ26-50%Ⅲ51-75%Ⅳ76%以上正常冠状动脉冠状动脉粥样硬化症分级管腔狭窄Ⅲ级管腔狭窄Ⅳ级管腔狭窄Ⅰ级二、冠状动脉硬化性心脏病因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起的心脏病称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病，也称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD），习惯上冠心病被视为冠状动脉粥样硬化性心脏病。㈠病因及发病机制①冠状A供血不足冠状动脉粥样硬化斑块引起狭窄后继发复合病变或冠状A痉挛。②心肌耗氧量剧增血压↑↑，过度劳累，寒冷刺激，情绪激动等→心肌负荷↑㈡病变类型1、心绞痛2、心肌纤维化3、心肌梗死4、冠状动脉性猝死1、心绞痛（anginapectoris）①概念：冠状A供血相对不足或心肌耗氧量骤增导致的心肌急性、短暂性缺血缺氧,以胸痛为特点的临床综合征。②临床表现：阵发性胸骨后疼痛或压迫感，可放射致心前区或左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后能缓解。③临床分型稳定性心绞痛：又称轻型心绞痛，一般不发作，体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。不稳定性心绞痛：是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。变异性心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因发作性痉挛所致。2、心肌纤维化（myocardialfibrosis）①概念：由于冠状动脉发生中～重度狭窄，引起心肌长期缓慢的缺血缺氧所产生的结果，又称慢性缺血性心脏病。②病变：肉眼见心脏增大，心腔扩张，多灶性白色纤维条块，心内膜增厚，失去光泽；镜下：心肌细胞萎缩或肥大，间质纤维组织增生。3、心肌梗死（myocardialinfarction，MI）②临床：剧烈而持续的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能缓解，伴有发热、白细胞增多、血清心肌酶升高及心电图改变等，中老年多见，最严重和常见的类型。①概念：冠状动脉持续性供血中断，引起一定范围的心肌缺血性坏死。⑴心内膜下心肌梗死：部位：梗死仅限于心室壁内侧1/3的心肌，可波及肉柱及乳头肌。病变：常表现为多发性、小灶性坏死，严重者引起环状梗死。机制：冠状动脉三大支严重AS狭窄，并常有休克、心动过速、不适当的体力活动等作为发病诱因加重冠脉供血不足心内膜下心肌梗死③类型⑵透壁性心肌梗死：多见、典型病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，常累及心室壁全层。部位：左前降支供血区：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3，约占50％。右冠状动脉供血区：左心室后壁、室间隔后1/3及右心室，约占25～3％。左旋支供血区：左室侧壁、左心房等，约占15％～20％。MI属贫血性梗死，其动态演变过程:1）梗死后6h内，肉眼无变化；2）6h后，梗死灶呈苍白色；3）8~9h后呈淡黄色，镜下呈凝固性坏死4）4d后，梗死灶外周出现充血出血带5）7d后边缘区出现肉芽组织，呈红色；6）2～8W后，肉芽组织逐渐形成瘢痕组织。④病理变化梗死后数小时心肌细胞凝固性坏死、核消失，胞均质红染或不规则粗颗粒状，少量N浸润4天后的心肌梗死：出现充血出血带，镜下可见血管充血、出血，有较多中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。1～2W的心肌梗死：上面为残留的正常心肌细胞，下面为肉芽组织长入、机化。2W后，肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织心肌梗死（大体）心肌梗死：室间隔可见大片心肌梗死，呈浅黄色（），地图状，周围是红色的出血反应带（）心肌梗死：左室前壁及室间隔可见大范围心肌梗死（）1）30分钟内，心肌内糖原减少或消失；2）6～12小时，肌红蛋白出现峰值：3）24小时后，GOT、GPT、CPK、LDH达峰值。其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有临床诊断参考意义。⑤生化改变1）心力衰竭：最常见的死亡原因。心脏收缩功能失调引起左心衰，此外乳头肌功能失调可致左、右或全心衰竭；2）心源性休克：MI面积大于左心室40％发生；3）心率失常：累及传导系统，导致猝死。⑥合并症4）室壁瘤：多发生于左室前壁近心尖处；在左心室压力作用下局限性向外膨隆5）附壁血栓形成：心内膜受损及室壁瘤诱发；6）心脏破裂：梗死后2W内发生;4~7d多见；常见于左心室下1/3、室间隔、乳头肌。7）急性心包炎：多见于透壁性心肌梗死，累及心外膜；心肌梗死伴心脏破裂出血心肌梗死合并室壁瘤4、冠状动脉猝死（suddencoronarydeath）①概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。②临床：某种诱因后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。数小时内死亡，40～50岁多见，男多于女。小结1.动脉粥样硬化基本病变脂纹脂斑、纤维斑块、粥样斑块AS继发性病变斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成2.冠心病表现心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死心肌梗死类型：心内膜下、透壁心肌梗死合并症心力衰竭、心源性休克、心率失常、室壁瘤形成、附壁血栓形成、心脏破裂、急性心包炎