吸入麻醉 (5)

第六章吸入麻醉中南大学湘雅医院临床麻醉学教研室王云姣副教授一、概述1.概念2.特点可控性好不留任何后遗症全麻的一种，指麻醉药经呼吸道作用于中枢神经系统→意识消失、痛觉消失、肌松、反射活动减弱。二、吸入麻醉药的吸收、分布与消除1、吸收与分布：作用部位：大脑PAPBPBr动态平衡吸收与分布影响因素：吸入浓度分钟通气量麻醉药跨膜转运能力（血/气分配系数）每分钟肺灌流量2.消除●大部分以原形经肺排出●少部分经肝、肾排出三、吸入麻醉药的临床评价1.可控性●与血/气分配系数有关2.麻醉强度●与油/气分配系数有关3.对心血管的影响●心肌抑制●增加心肌对儿茶酚胺的敏感性：氟烷4.对呼吸的影响●呼吸抑制●呼吸道刺激●支气管平滑肌舒张5.对运动终板的影响●肌松作用，增强肌松剂的肌松作用●安氟醚肌松作用最强●氟烷对子宫平滑肌松弛作用最强,增加产后出血可能●增加颅内压，异氟醚影响最小●抑制EEG，安氟醚可引起痉挛性EEG改变6.对颅内压及EEG的影响优点：●毒性小，对循环系统抑制轻●呼吸道无刺激●适用于危重病人●诱导和苏醒快7.气体麻醉药-氧化亚氮注意事项●长时间高浓度吸入时，对红细胞生成有一定的影响,补充vitB12●不能单独吸入，最低吸氧浓度为30%，否则，易导致缺氧●麻醉作用弱，常与安氟醚、异氟醚氧气同时吸入四、常用吸入麻醉装置气源流量计蒸发器呼吸囊呼吸螺纹管呼吸活瓣二氧化碳吸收装置五、常用吸入麻醉方法㈠开放式：开放点滴法、充气法、无重复吸入法特点：●无重复吸入，无CO2吸收装置优点：●简单，机械无效腔及呼吸阻力小●通过无重复吸入装置可辅助或控制呼吸缺点：●气道干燥，污染空气●呼呼吸不易管理：舌后坠、呼吸道梗阻，通气困难●麻醉深度不易掌握㈡半开放式：特点：●呼出气部分被重复吸入，无CO2吸收装置及无重复吸入活瓣，重复吸收CO21%缺点：●吸入气流量大（分钟通气量的2-3倍）●吸入气流量小时→CO2蓄积临床常用“T”管装置：●优点：呼吸阻力及无效腔小●适用于20Kg以下儿童，尤其是新生儿、婴幼儿●可保留自主呼吸，亦可辅助或控制呼吸㈢半紧闭式：特点：●循环式麻醉机，呼出气部分重复吸入，部分通过CO2吸收装置优点：●麻醉深度可控，不易产生CO2蓄积缺点：●麻醉药浪费大，空气污染重●低流量和吸入氧浓度低时→缺氧㈣紧闭式：来回式或紧闭麻醉装置特点：●循环回路，呼出气全部重复吸入，有CO2吸收装置，低流量优点：●CO2排出完全●麻醉深度易控制，低流量吸入节约麻醉药和氧气●便于呼吸管理，可监测气道压和潮气量●保持气道湿润及维持体温，减少空气污染缺点：●结构复杂●活瓣失灵→CO2蓄积，呼吸道完全梗阻㈤低流量吸入麻醉概念：新鲜气流4L/min------高流量吸入麻醉新鲜气流2L/min------低流量吸入麻醉特点：半紧闭式或紧闭式优点：缺点：●N2O麻醉时，监测氧浓度30%时易缺氧●吸气浓度不易控制●回路内有麻醉气体以外的气体蓄积●麻醉机㈥吸入麻醉诱导、维持、苏醒诱导：慢诱导法高浓度诱导法适用范围：不宜用静脉麻醉或不易保持静脉开放的小儿注意事项：保持呼吸道通畅维持：根据手术刺激大小，随时调整吸入浓度苏醒：逐渐减少吸入浓度，以减浅麻醉加强通气，促进吸入麻醉药的排出MACawake:肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC（0.5或0.58MAC）时，95%病人能按指令睁眼六、吸入麻醉期间的观察与管理㈠麻醉前准备㈡麻醉深度监测㈢麻醉期间的观察与管理1.呼吸系统首要任务-----保持呼吸道通畅内容：频率、节律、通畅度、幅度措施：望：呼吸方式、胸廓运动幅度、是否有梗阻听：呼吸音、附加音，双侧是否对称量：TV、MV、SPO2、血气分析----是否有缺氧和CO2蓄积异常呼吸：●通气量↓-呼吸浅快低氧（原因：麻醉过深、肌松剂）●呼吸道梗阻：呼吸困难，三凹征上呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支气管痉挛●医源性呼吸道梗阻：导管扭曲、气管异物、麻醉机失灵听诊：心音强弱，心脏节律量：Bp、P、尿量MAP、CVP、PAWP、COECG：观察心律失常及心肌缺血血容量不足：BP↓、P↑↑、脉压↓、尿量↓、CVP↓心衰：BP↓、P↑↑、CVP↑、颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大麻醉过深：BP↓、P↓2.循环系统3.全身情况—神志、体温、瞳孔神志：●休克---神志淡漠●缺氧---昏迷或苏醒延迟体温：小儿易高热瞳孔：●眼球固定、瞳孔缩小---麻醉适宜●眼球固定、瞳孔散大、光反应迟钝---深度脑抑制、缺氧其他：体位的影响坐位开颅：体位性低血压上肢外展：臂丛神经损伤、肢体麻痹术中知晓缺氧与CO2蓄积的观察缺氧早期BP↑、HR↑↑、不一定有紫绀CO2蓄积早期BP↑、HR↑、呼吸深快、面部潮红严重缺氧及CO2蓄积呼吸不规则、BP↓、HR↓伴心律失常→呼吸、心跳停止