第十一章-第十章呼吸系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导

第十一章神经与精神常见疾病的药物治疗重点、难点辅导主要学习内容：一、癫痫的药物治疗二、帕金森症的药物治疗三、抑郁症的药物治疗四、失眠的药物治疗五、急性脑血管疾病的药物治疗六、老年性痴呆症的药物治疗学习目标：一、掌握1．帕金森症主要治疗药物的作用机理；2．抗抑郁药物的分类及药物治疗原则；3．苯二氮卓类和新型失眠治疗药物的分类、作用机制；4.抑郁症的临床表现和发病机制。二、熟悉1．癫痫、脑血栓及脑出血、帕金森症的一般治疗原则2．抑郁症的临床表现和发病机制三、了解1．癫痫的病因与发病机制2．脑血栓及脑出血的病因与发病机制3．老年性痴呆主要治疗药物的作用机理本章应掌握的基本概念：1．抑郁症：是一种精神或情感障碍，属于情绪或心境障碍的范畴，它是常见病、多发病。2．遗忘效应：在服药后不能记忆信息，是二氮卓类镇静催眠的不良反应。3．反跳性失眠：是一种睡眠紊乱，系指停止服用前几晚所用药物后，睡眠质量比没有治疗前还要差。是BZ类药物最常见的停药反应。第一节癫痫的药物治疗★定义：癫痫是由于各种颅内外原因引起的大脑神经元异常放电，造成暂时性大脑功能失常而导致的脑功能障碍综合征。★表现主要表现为运动、感觉、行为、知觉、意识及植物神经功能等障碍，可有一种或几种表现同时存在，最常见的发作形式是抽搐发作。★癫痫发作具有三大特点：突然性、暂时性和反复性。一、病因与发病机制（一）癫痫的分类按病因学，癫痫可分为两大类：原发性癫痫(又称特发性或隐源性癫痫)：无特殊脑病变。继发性癫痫(又称症状性癫痫)：脑部疾患或代谢的改变。（二）影响癫痫的因素遗传年龄内分泌改变睡眠诱发原因：近亲结婚中患病率相对较高。：多数在6-10岁发作，而半数在11-15岁自愈。：在女性患者中，多数在雌激素和黄体酮降低时易发作。：通常在夜间睡熟后30分钟内或在晨醒后发作。：疲劳、饥饿、饮酒等诱发发作。二、临床表现1.全身性发作强直-阵挛性发作（大发作）失神发作2.部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作3.特殊类型发作婴儿痉挛症小儿良性癫痫小运动型发作新生儿癫痫晚发性癫痫腹型癫痫反射性癫痫4.癫痫持续状态三、治疗原则1．一般治疗原则首先应积极预防各种已知的致病因素，如产伤、颅脑外伤，以及各种脑部感染的疾病。其次应针对病因，对低血糖、低血钙等代谢紊乱进行积极的治疗。对颅内占位性病变首先应考虑手术治疗。只要严格掌握手术适应证，病例选择得当，手术疗效平均可达80％。手术后再结合药物治疗，可恢复学习和正常的社会生活能力。2．药物治疗（1）癫痫药物的分类：①乙内酰脲类：如苯妥英钠②亚芪胺类：如卡马西平③巴比妥类：如苯巴比妥④琥珀酰亚胺类：如乙琥胺、甲琥胺⑤双酮类：如三甲双酮⑥侧链脂肪酸；如丙戊酸钠⑦乙酰脲类：如苯乙酰脲⑧苯二氮类：如地西泮⑨磺胺类：如乙酰唑胺（2）常用抗癫痫药物①苯妥英钠（大仑丁）对大脑皮层运动区有高度选择性抑制作用，防止了异常放电的传播而抗癫痫。对大发作、单纯部分性发作疗效好，对复杂部分性发作(精神运动性)次之；对失神小发作，失张力发作，肌阵挛发作往往无效。有时还会使失神发作频率增加。本药疗效出现较慢，所以如果是控制症状以苯巴比妥为主，而维持及预防发作，以苯妥英钠为主。药物相互作用：与酶诱导剂苯巴比妥、卡马西平合用，血药浓度下降，应注意调整剂量。本品可加速维生素D代谢，小儿长期服用，应补充维生素D，预防佝偻病。②卡马西平（酰胺眯嗪、痛惊宁)本品有类似苯妥英钠稳定神经细胞膜电位的作用，明显抑制猫癫痫模型的强直后电位的发放，较苯妥英钠的抗癫痫谱广。对抑制电刺激诱发杏仁核和海马的后放电作用，强于抑制运动区的后放电作用，故对精神运动性癫痫最有效。药物相互作用：A、苯巴比妥、苯妥英钠都能加速卡马西平代谢，降低其血药浓度。B、大环内酯类、西咪替丁、抗抑郁药、烟酰胺等能增加卡马西平血浓度，使之出现毒性反应。③乙琥胺：作用机制不详，但是它是治疗失神小发作的首选药，对肌阵挛发作和失张力发作有一定效果，而对大发作及复杂部分性发作无效。药物相互作用：与碱性药如碳酸氢钠、氨茶碱、乳酸钠合用时可减慢本药肾排除，使血药浓度升高。与酸性药如阿司匹林、青霉素、头孢菌素合用时，可加速其肾排泄，降低其疗效，需适当调整剂量。④丙戊酸钠（抗癫灵）：多用于其他抗癫痫药无效的各型病人，尤其是小发作。药物相互作用：本药可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝安定的代谢，易使其中毒，合用应注意调整剂量。⑤丙戊酰胺(癫健安)：本品为广谱、强效、速效而毒性较低的新型抗癫痫药，用于各类型癫痫。⑥苯巴比妥(鲁米那)：本品一向是治疗小儿癫痫和预防高热惊厥复发的首选药。毒副反应比其他抗癫痫药物小，未见到不可逆毒副反应。但是国外多数学者认为苯巴比妥影响认知功能，对智商有影响。还有一定程度的镇静安眠作用，对白天学习和工作有影响。因此，建议尽量不用苯巴比妥。以上的抗癫痫药物是临床上常用的，而书上介绍的其它药物因副作用多而少用。第二节帕金森症的药物治疗帕金森病（PD），又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病。其主要表现是缓慢的逐渐发展的震颤，肌张力强直和动作受限，属于一种神经退行性疾病。近20年来，我国大城市患帕金森病的人数猛增。1986年，每10万人中有84个患者，而到2001年，每10万人中有1130个患者，在农村这一比例更高。据估计，我国每年有近10万人成为新发的帕金森病患者。随着我国人口老龄化的趋势，帕金森病的患病率也在增高。所以该病已经成为继脑血管疾病、癫痫病之后第三大神经科疾病，对此应引起广泛重视。一、病因与发病机制(一)病因1、环境因素：2、家族遗传性：3、遗传易感性：4、年龄因素：多发于老年人。（二）发病机制帕金森病（PD）的发病机理是基底节(锥体外系)黑质—纹状体系统内缺乏多巴胺(DA)所引起。多巴胺为抑制性神经递质。在纹状体通路中，还有胆碱能神经元，其释放的递质为乙酰胆碱(ACh)，属于兴奋性递质。正常时两种递质处于平衡状态。这种乙酰胆碱—多巴胺系统的平衡紊乱，就出现一组锥体外系症状。二、临床表现1．静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指、中指为主逐步扩展到同侧下肢和对侧，蟓期可波及下颌、唇、舌和头部。2．肌肉僵直：帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。有“小写症”、“面具脸”、“慌张步态”等表现。3．特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。4．其他：可有植物神经功能紊乱现象，少数病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。三、药物治疗药物治疗的原则是：适合病情需要，使用可产生满意疗效的最小剂量。帕金森病治疗的理论基础主要是恢复乙酰胆碱—多巴胺系统的平衡。1．左旋多巴左旋多巴是多巴胺的前体物质，口服后大约有小于1%的左旋多巴最终能够通过血脑屏障进入脑，被黑质神经细胞或其他神经细胞摄取，在多巴脱羧酶的作用下，脱去一个羧基，变成多巴胺，从而发挥补充脑内多巴胺，减轻帕金森病症状的作用。治疗从小剂量开始，对轻、中度病情效果较好，重度或老年病人疗效差。外周循环中，左旋多巴只有1％进人中抠转化成DA后发挥作用。绝大部分的左旋多巴在外周就脱羧基变成DA，刺激外周很多系统内的DA受体而引起不良反应。但是服用左旋多巴时禁用维生素B6，因维生素B6为脱羧酶的辅酶，会增加左旋多巴的外周脱羧。2．左旋多巴复方制剂⑴美多巴、心宁美左旋多巴用量多，不良反应大，效果不理想，目前大部分用复方左旋多巴。美多巴和心宁美两者疗效相仿，但都超过左旋多巴。苄丝阱和卡比多巴为外周多巴胺脱羧酶抑制剂，不易进人中抠，故仅抑制外周的左旋多巴转为多巴胺。因而使循环中的左旋多巴含量增加5～10倍，使进入中枢的左旋多巴增加，可减少左旋多巴用量的75％，从而降低左旋多巴的不良反应。⑵多巴丝阱水溶片（美多巴快，DM）成分同美多巴标准片，为美多巴的水溶剂型。多巴丝阱水溶片在药动学方面具有独特的优势，具有达峰时间短、快速起效、能缩短“开”状态的潜伏期，餐后用药不影响峰值，能显著改善餐后“关”状态，增加了左旋多巴的生物利用度。一系列难治的四症状可以得到缓解，尤其适用于晨僵、“开期延迟”、午后“关闭”(午后运动不能)、吞咽困难等帕金森患者。多巴丝阱水溶片起效快，还可以作为帕金森症的诊断性治疗用药。3．安坦(苯海索)本品为抗胆碱药，主要用于轻症及不能耐受左旋多巴的患者。安坦改善流涎有效，改善震颤明显，对缓解强直及运动迟缓效果差。青光眼患者禁用。4．溴隐亭为多巴胺受体激动剂。帕金森病晚期，因多巴胺系统广泛缺乏多巴胺脱羧酶，不能把外源的左旋多巴脱羧成多巴胺。此时，用左旋多巴或复方左旋多巴可完全无效，而改用溴隐亭可能有效。但，目前所有药物都不能改变帕金森病自然病程。当病人表现出肯定的工作能力障碍和生活质量下降时，即可用左旋多巴制剂治疗，70岁以上的老人，一经确诊，即可开始左旋多巴治疗(最好不用抗胆碱制剂)。左旋多巴剂量应根据个体差异和病情进行确定，摸索最好疗效的最小剂量。发生疗效减退、运动波动时，应尽早联合用药。可通过联合使用不同机理的药物提高疗效降低不良反应。5、培高利特本品为半合成的多巴胺受体激动剂，口服后吸收迅速，1～3小时右达血浓度峰值。适用于长期用左旋多巴出现疗效减退的病人，与左旋多巴联合使用导改善震颤，睡前服药可减轻晨起少动，使病人夜间翻身方便。常见不良反应：有不自主运动、幻觉、体位性低血压、困倦、意识模糊。6、金刚烷胺可用于治疗轻症帕金森病，收效迅速，用药后1-10天即可见效，但失效也快。与左旋多巴合用可互相加强疗效，可治疗重症病人。不良反应：恶心、失眼、头晕、头痛、足踝水肿、幻觉、精神错乱等，如果剂量大还可引起抽搐，有癫痫病史者禁用。7、司来吉兰主要是通过抑制单胺氧化酶的活性，使多巴胺的代谢受到阻断，抑制了多巴胺的降解，延长外源性及内源性多巴胺的作用，因而可改善帕金森病的症状。本品与左旋多巴合并治疗，可以加强和延长左旋多巴疗效，并可减轻症状波动。但对晚期病人的“开-关”现象效果不明显。8、托卡朋该药可稳定左旋多巴在血中的浓度，从而减少其用药量及其不良反应。临床使用的结果发现，该药对减少帕金森病患者的运动波动有很好的疗效。它使症状波动的病人“关”期缩短，“开”期延长，运动功能改善，还可以使日常生活的能力增强，生活质量提高。但是国外临床实验中发现本品有较强的肝毒性，因此不应常规应用，对用药者应进行严格监测肝功能。第三节抑郁症的药物治疗抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。外源性:通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，是对挫折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神刺激事件反应的结果。如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。内源性:是由躯体内部因素所引起的抑郁症，带有明显的生物学特点，如遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见类型。第三节抑郁症的药物治疗抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。外源性:通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，是对挫折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神刺激事件反应的结果。如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。内源性:是由躯体内部因素所引起的抑郁症，带有明显的生物学特点，如遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见类型。一、临床表现抑郁症是以情绪低落、悲伤、沮丧、失望、活动能力减退以及思维和认知功能迟缓为主要表现的情感障碍性疾病。主要有以下临床表现。..\..\医学动画\抑郁.swf1．情绪症状主要特点为情绪低落，可从轻度的心情不佳到忧伤、压抑、苦闷，甚至悲观、绝望。2．思维改变思维明显迟钝，感到思考问题困难，常诉“脑子变笨了”，“不会想问题了”。3．行为改变活动减少，主观感到精力不足，疲乏无力，日常活动虽然继续进行，但机械被动。生活中的他们多远离热闹场景，喜欢安静独处。严重者可不语不动，拒绝进食，无法完成日常生活。4．躯体症状多数患者伴有睡眠障碍、食欲减退、消化功能不良、体重减轻、口干、便秘、性欲减退及各种各样的躯体不适感。二、治疗原则1．一般治疗原则一般来说，不同类型或不同程度的抑郁症应采用不同的治疗手段。目前提倡药物治疗和心理治疗相结合应用。对