【2019年整理】福建临床医学专升本外科学

外科学一、外科学基础1、无菌术（1）无菌术概念：针对微生物及感染途径四平采取的一系列预防措施。（2）无菌法与抗菌法的方法：无菌法：高压蒸汽灭菌法104-137.3kpa→121~126°C，30分钟，可杀灭一切致病菌。一般金属器械10~15分钟，敷料为30~45分钟，橡胶、玻璃、搪瓷品为15分钟，瓶装溶液为20~40分钟。煮沸灭菌法水中煮沸20分钟，可杀灭一般细菌。带芽胞细菌必须煮沸1小时。，加入碳酸氢钠，成为2%的碱性溶液，温度可提高到105°C。火烧法使用95%酒精燃烧杀灭细菌。金属器械紧急情况下应用。紫外线手术室、治疗室、隔离病房或必须进行消毒清洁的病房可适用。抗菌法：酒精75%杀菌力最强，微生物的蛋白质变性、凝固。皮肤消毒、并有脱碘作用。碘酊2.5%~4%杀伤力最强。皮肤消毒，强刺激性，粘膜、阴囊、面部皮肤及婴幼儿皮肤禁止用。本扎溴铵溶液皮肤和金属器械的消毒，也可用于内腔镜消毒。0.1%脓度。浸泡30分钟。氯己定溶液浸泡金属器械30分钟。也可用作皮肤和粘膜消毒0.1%。碘伏含碘1%，用于皮肤消毒。杀菌作用可维持2~4小时。甲醛溶液10%适用于塑料制品、输尿管导管、有机玻璃的消毒，浸泡30分钟。手术用线的熏蒸是用40%甲醛溶液2ml与高锰酸钾1g的比例计算。1小时。2、外科病人液体平衡（1）等渗性、低渗性和高渗性缺水的病因、诊断和治疗等渗性缺水：“急性缺水、混合性缺水”病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等；体液丧失在部易参与循环的体腔、感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、梗阻的肠腔内、烧伤等；诊断：根据病史中的急性发病，大都有消化液或其他体液的大量丧失。失液量越大，症状就越明显。实验室检查可发现右血液浓缩现象。治疗：针对病因治疗；液体选择；补充量；静脉快速输注液体时必须监测心脏功能；还应补充日需要水量2000ml，和氯化钠4.5g；纠正缺水后注意发生低钾血症，需及时补钾。低渗性缺水：“慢性缺水、继发性缺水”病因：胃肠道消化液持续大量丢失；大创面的慢性渗液；较长时间应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等；等渗性缺水治疗时补充水分过多诊断：病史和临床表现；血清钠﹤135mmol/l；红细胞及时、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有升高；尿比重常在1.010以下，尿钠和氯常明显减少。治疗：积极处理致病原因；重度缺钠公式：需补充的钠量（mmol）=「血钠的正常值（mmol/l）–血钠测得值（mmol/l）」×体重（kg）×0.6（女性为0.5）；出现休克时可补充晶体液和胶体溶液比例2~3：1，必要时可静滴高渗盐水（5%氯化钠）200~300ml，但每小时部超过100~150ml。低渗性缺水：“原发性缺水”（轻度缺水：占体重2~4%；中度缺水：4~6%；重度缺水：超过6%。）病因：水分摄入不够；水分丧失过多。诊断：有缺水病史和口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷等表现；尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血清钠在150mmol/l以上。（2）低钾血症和高钾血症的诊断和治疗原则。低钾血症：诊断：存在低血钾的病史和临床表现：早期为肌无力及腱反射减弱或消失，严重时可软瘫，消化系统表现为吞咽困难、腹胀和肠麻痹等，循环系统注意为；血清钾小于3.5mmol/l；心电图检查：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波出现。治疗原则：积极治疗原发病；分次补钾，边治疗边观察的方法；对无尿或少尿的病人不输钾盐，应先恢复血容量和促排尿，待尿量超过40ml/h后才能静脉补钾；静滴钾盐，每500ml液体中含钾宜不超过1.5g，速度每分钟不宜超过60滴（低于20mmol/h）；严禁将10%氯化钾作静脉推注；经静脉补钾过程中应监测血清钾和心电图的变化，以防造成高钾血症。高钾血症：诊断：可无症状；也可右轻度的神志改变，感觉异常和四肢软弱等；严重者出现心跳骤停；血清钾超过7mmol/l时，几乎都有心电图的改变，典型心电图：早期T波高尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。（症状、血清钾、心电图）治疗原则：尽快处理原发病和改善肾功能。停用一切含钾的食物、饮料和含钾盐的药物。降低血清钾浓度：使钾暂时转入细胞内；阳离子交换树脂；透析疗法。对抗心律失常（钙与钾有对抗作用）。（3）酸碱失衡的概念和类型概念：人体在代谢过程中，既产酸液产碱，故体内H+经常发生变动。但人体能通过体液的缓冲系统。肺的呼吸和肾的调节作用，使血液内的h+仅在小范围内变动，保持血液的ph值在7.35~7.45之间。如果血ph值低于7.35称酸中毒，高于7.45称碱中毒。类型：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。（3）代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒的病因、诊断和治疗措施代谢性酸中毒：病因：丢碱过多：胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、绞窄性肠梗阻等，从尿中丢失：应用磷酸酐酶抑制剂使肾小管排h+及重吸收HCO3—降低；产酸过多：休克、创伤以及心肺复苏后等，糖尿病患者长期部进食引起酮体产生增多；排酸障碍：肾功能不全，不能将内生性h+排出而致。诊断：有相应的病史及临床表现，应考虑有无代谢性酸中毒。作血气分析可明确诊断及其严重程度。尿多呈酸性反应。治疗：积极治疗原发病；较重时，应用5%碳酸氢钠100~200ml静滴；若存在低钙血症，及时补钙，以免引起手足抽搐和惊厥（碳酸氢钠需要量=HCO3ˉ正常值–测定值）mmol/l×体重（kg）×0.4（如需要换算成5%的碳酸氢钠毫升数再除于0.6）呼吸性碱中毒：病因：甲状腺危象、感染、高热、癔病、中枢神经系统疾病、低氧血症、轻度肺水肿、肺栓塞、肝功能衰竭和呼吸机使用不当等。急性呼吸窘迫综合征的早期常有呼吸性碱中毒。诊断：无典型表现。手足麻木、抽搐者，血气分析显示PCO2和HCO3ˉ下降、ph值增高，结合病史可作出诊断。治疗：积极治疗原发病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔；含5%CO2的氧气吸入，可提高血pco2。因呼吸机引起者应予及时调整，手术抽搐者可用钙剂。3、外科休克和多器官功能障碍（1）失血性休克的病因和治疗原则（休克：是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。）病因：大血管破裂、腹部损伤引起的肝脾破裂、胃十二直肠出血、门静脉高压症所致的食管胃底曲张静脉破裂出血等。（各种疾病的发展导致的出血；各种疾病导致大量血浆或体液的丧失）治疗原则：补充血容量；积极处理原发病、制止出血。（2）感染性休克的定义、类型和治疗定义：是由脓毒症引起的低血压状态，又称为脓毒性休克。脓毒症是机体对严重感染的全身反应，实质上是炎症介质引起的全身效应。类型：高动力型：即高排低阻型休克，表现为外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或增高。病人皮肤比较温暖干燥、又称暖休克。低动力型（又称为低排高阻型）外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。治疗：（原则是在休克未纠正以前，应着力治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。）病因治疗（抗感染药物的应用，感染病灶的处理）；补充血容量；纠正酸碱失衡；药理剂量皮质类固醇；强心剂的应用；血管活性药物的应用。（3）中心静脉压测定的意义和方法意义：可用于严重创伤、失血、休克、大量补液、静脉营养或需长时间输液的病人。方法：颈内静脉穿刺；锁骨下静脉穿刺。（4）多器官功能障碍综合征（MODS）的定义、发病机制、诊断指标与监测定义：指急性疾病过程中两个或两个以上的器官过系统同时或序贯发生功能障碍。发病机制：早期认为，肠道作为细菌的贮存库，当肠道因为缺血-再灌注（如休克的纠正）损伤，肠壁屏障功能受损时，细菌或内毒素可经门静脉、体循环及淋巴系统发生转移，导致全身性内皮细胞活化，炎症介质和细胞因子释放，启动SIRS并引起MODS。全身感染情况下，单核细胞可释放促炎症介质、肿瘤坏死因子（TNFa），加上其他的介质如白介素-1，许多的细胞因子、补体片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的过度释放，造成广泛的组织破坏，最终导致MODS发生。诊断指标与监测：器官病变临床表现检验或监测心急性心力衰竭心动过速、心律失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况下血压降低，平均动脉压降低，微循环失常肢端发凉，尿少肺ARDS呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧血气分析有血氧降低等，监测和辅助呼吸呼吸功能失常肾ARF无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010±，尿钠、血肌酐增多胃肠应激性溃疡、进展时呕血、便血胃镜检查可见病变肠麻痹腹胀，肠音弱肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高脑急性中枢神经意识障碍，对言语、疼痛功能衰竭刺激等反应减退凝血功能DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕血、血小板减少，凝血酶原时间咯血等和部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常（5）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病因、诊断和治疗原则病因：直接原因：误吸，弥漫性肺部感染，溺水，吸入有毒气体，肺顿挫伤；间接原因：肺外感染并发严重毒血症和感染性休克等，严重的非胸部创伤，紧急复苏时大量输血、输液，体外循环挫伤等。诊断标准：急性起病；氧合指数低（PaO2低于60mmHg，PaCO2低于35mmHg）；肺部X线片：显示双肺有弥漫性片状浸润；无心源性肺水肿的临床指征；存在诱发ARDS的危险因素。治疗原则：消除原发病因、支持呼吸、改善循环（血管扩张剂的使用）、维护肺和其他器官功能（体位治疗）、防治并发症（营养支持）、糖皮质的应用。4、麻醉与心肺复苏（1）麻醉的基本概念：原意示用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以到到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。（2）锥管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、骶管麻醉）的种类、适应症和并发症腰麻：（脊麻、蛛网膜下腔阻滞）适应症：适用于2~3小时以内的下腹部以下的手术。禁忌症：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或四周有感染；败血症；脊柱畸形、外伤或结核；急性心衰或冠心病发作；小儿及不合作病人。并发症：麻醉期间——血压下降和心动过缓；呼吸抑制；恶心呕吐；麻醉后——头痛；尿潴留；其他（脊髓炎；化脓性脑膜炎；马尾丛综合征等）硬膜外麻醉：适应症:适用于头颅以外的人体各部位的手术。以横膈以下手术最常用。禁忌症：穿刺部位有感染；脊柱畸形或有结核；凝血机制障碍；休克；中枢神经系统疾患；小儿及不合作病人。并发症：麻醉期间——全脊椎麻醉；血压下降及心率减慢；呼吸抑制；恶心呕吐；局麻药毒性反应麻醉后——硬膜穿破及头痛；硬膜外血肿；脊髓前动脉综合征。骶管麻醉：适应症：适用于直肠、肛门和会阴部手术。禁忌症：穿刺部感染和骶骨畸形。并发症：尿潴留；局麻药毒性反应；全脊椎麻醉；穿刺损伤。（3）常用吸入麻醉方法、药物方法：半开放或半紧闭式（浪费、污染）紧闭式（吸入麻醉诱导：慢诱导法和高浓度诱导法、吸入麻醉的维持）常用药物：氧化亚氮=“笑气”；恩氟烷；异氟烷；七氟烷；地氟烷；其他（乙醚、氟烷等少用）（4）静脉麻醉的方法、药物方法：静脉诱导麻醉；静脉维持麻醉（静脉麻醉的方法有单次、分次和连续注入三种。根据药物种类的不同又可以分为单一药物麻醉和复合麻醉）；靶控输注法常用药物：硫喷妥钠（麻醉诱导、控制惊厥）；r-羟丁酸钠（静脉麻醉药中作用时间最长）；依托咪酯；丙泊酚（异丙酚）。（5）心肺复苏的概念：人工呼吸和心脏按摩的原理和方法，以及脑复苏的意义和方法（不懂）5、外科营养支持的方法和适用征，肠外营养（TPN）的补充方法计算方法：肠内营养和肠外营养。适应症：肠内营养的可行性注意决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的能力。当病人因原发疾病，治疗与诊断的需要而不能经口摄食或摄食量不足以满足需要量时，如胃肠道功能允许，首先应考虑采用肠内营养。麻痹性和机械性肠梗阻、消化道获得性出血及休克均系肠内营养的禁忌症。严重腹泻或极度吸收不良也当慎用。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的病人均为肠外营养的适应症，但休克、重度败血症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾功能衰竭等病人不宜应用或慎用。补充方法计算：？