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肝胆胰疾病的实验室诊断Laboratoryofhepatobiliaryandpancreaticdiseases协助诊断肝脏疾病(病毒性、肝炎、肝癌)了解肝细胞有无损伤及损伤程度动态观察肝脏功能,了解病情的变化,治疗效果和预后评估。评价某些病人对一些手术的耐受力和用药监控肝脏实验室检查的主要目的1、代谢功能(MetabolicFunction)2、排泄功能(ExcretionFunction)3、解毒功能(DetoxificationFunction)4、生成凝血和纤溶因子,纤溶抑制因子,清除活性凝血因子第一节肝脏的基本功能(一)代谢功能蛋白代谢:90%以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成,部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢:肝脏能使血糖浓度保持恒定,同时又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。脂类代谢:参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢:脂溶性维生素的吸收,激素的灭活;胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。5(二)生物转化作用第一相反应:氧化、还原、水解第二相反应:结合6(三)分泌与排泄功能肝细胞分泌胆汁,排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物第二节肝脏疾病常用的实验室检查肝脏疾病的生化改变血浆蛋白异常胆红素代谢障碍胆汁酸代谢障碍血浆酶异常9一、胆红素代谢检查胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白,代谢生成珠蛋白和血红素,血红素经氧化作用,生成胆绿素,进一步被催化而还原为胆红素。胆红素代谢11正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80%一85%,其余15%一20%来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白,以上形成的胆红素称为游离胆红素(freebilirubin),在血流中与清蛋白结合形成的复合体,称为非结合胆红素,不能自由透过各种生物膜,故不能从肾滤过。非结合胆红素(unconjugatedbilirubin)12非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素,结合胆红素随胆汁排入肠道,在肠道细菌作用下,生成尿胆原(urobilinogen),大部分随粪便排出,约20%的尿胆原被肠道重吸收,经门脉入肝,重新转变为结合胆红素,再随胆汁排入肠腔。胆红素的肠肝循环13当红细胞破坏过多(溶贫)、肝细胞膜对胆红素转运缺陷(Gilbert综合征)、结合缺陷((Criglerr-Najjar综合征)、排泄障碍(Dubin-johnson综合征)及胆道阻塞(各型肝炎、胆管炎症等)均可引起胆红素代谢障碍,临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原,借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。15(一)血清总胆红素测定[参考值范围]新生儿0~1天34~103μmol/L1~2天103~171μmol/L3~5天68~137μmol/L成人3.4~17.1μmol/L[临床意义]1.判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程STB17.1但34.2μmol/L为隐性黄疸。34.2—171μmol/L为轻度黄疸。171—342μmol/L为中度黄疸。342μmol/L为高度黄疸。2.根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常85.5μmol/L,肝细胞黄疸为17.1—171。不完全性梗阻为171~265μmol/L。完全性梗阻性黄疸通常342μmol/L。3.总胆红素,结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸,总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸,三者均增高为肝细胞性黄疸。18(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定[参考值范围]结合胆红素0~6.8μmol/L非结合胆红素1.7~10.2μmol/L[临床意义]根据结合胆红素与总胆红素比值,可协助鉴别黄疸类型:CB/STB20%提示为溶血性黄疸,20%~50%之间为肝细胞性黄疸,50%为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断,肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等,30%~50%患者CB增加,而STB正常。(三)尿内胆红素检查非结合胆红素不能透过肾小球屏障,因此不能在尿中出现,而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素,大约为3.4μmol/L,通常的检验方法不能被发现,当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34μmol/L)时,结合胆红素可自尿中排出。[参考值]正常为阴性反应[临床意义]尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加,见于:1.胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞,如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等,肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化,或因肝细胞肿胀等。2.肝细胞损害如病毒性肝炎,药物或中毒性肝炎,急性酒精性肝炎。3.黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性,而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4.碱中毒胆红素分泌增加,可出现尿胆红素试验阳性。23(四)尿内尿胆原检查在胆红素肠肝循环过程中,仅有极少量尿胆原逸入血液循环,从肾脏排出。[参考值范围]定量0.84—4.2μmol/24h定性阴性或弱阳性[临床意义]尿内尿胆原在生理情况下仅有微量,若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性,则为尿胆原增多。1.尿胆原增多①肝细胞受损,如肝炎,肝硬化。②红细胞破坏增加,如溶贫及巨幼贫。③内出血时胆红素生成增加,尿胆原随之增加;心力衰竭伴肝淤血时,影响胆汁中尿胆原转运及再分泌,进入血中的尿胆原增加。④其他,如肠梗阻、顽固性便秘,使肠道对尿胆原回吸收增加,使尿中尿胆原排出增加。2.尿胆原减少或缺如①胆道梗阻,如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等,完全梗阻时尿胆原缺如,不完全梗阻时则减少,同时伴有尿胆红素增②新生儿及长期服用广谱抗生素时,由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制,使尿胆原生成减少。临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸诊断与鉴别诊断有重要价值。正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素(μmol/L)尿内胆色素CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原(μmol/L)正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4阴性0.84-4.2梗阻性黄疸明显增加轻度增加0.5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2,0.5阳性正常或轻度增加肝脏是人体含酶最丰富的器官,酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性,根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。1、肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流,使血清中酶活性升高,如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。2、有些酶是由肝细胞合成,当患肝病时,这些酶活性降低,如凝血酶。二、血清酶及同工酶检查3、一些凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成需维生素K参与,维生素K在肠道的吸收依赖于胆汁酸盐,当胆汁淤积时这些酶合成不足。4、肝脏和某些组织合成的酶释放到血液中,从胆汁中排出,当胆道阻塞时,排泄受阻,致使血清中这些酶的活性升高,如碱性磷酸酶(ALP)、γ—谷氨酰转肽酶(γ-GT)。5、有些酶活性与肝纤维组织增生有关,当肝脏纤维化时,这些酶活性增高,如单胺氧化酶(MAO),Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、脯氨酰羟化酶(PH)等。因此,血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态,是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。29指具有相同催化活性,但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶。它们存在人体不同组织,或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。同工酶测定可提高诊断及鉴别诊断的特异性。同工酶血清肝胆疾病相关酶测定1、检查反映肝细胞有无损伤的酶如:ALT(GPT)、AST(GOT)...2、检查反映肝细胞合成功能的酶如:胆碱脂酶...3、检查反映胆汁有无淤积的酶如:ALP、GGT、5'-NT...(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定1.血清氨基转移酶用于肝功能检查主要有2种丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases,ALT,GPT)天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferases,AST,GOT)在正常血清的含量很低,但肝细胞受损时,肝细胞膜通透性增加,胞浆内的ALT与AST释放入血浆,使血清ALT与AST活性升高:在中度肝细胞损伤时,ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时,而AST仅为17小时,因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时,线粒体膜亦损伤,可导致线粒体内AST的释放,血清中AST/ALT比值升高。ALT与AST正常人组织中转氨酶含量010002000300040005000600070008000心脏肝脏骨骼肌肾红细胞ASTALTU/mlAST/ALT比例血清中AST/ALT比值约为1.15/1肝脏中AST/ALT比值约为2.5/1肝细胞早期损伤血中ALT比AST水平高的原因ALT易于透过肝细胞膜ALT在血中的半寿期比AST要长ALT大部分在细胞浆,AST的60%在细胞浆AST/ALT比例变化(1)急性肝炎早期轻度肝细胞损伤ALT>AST(2)慢性肝炎活动期:ALT>AST随病情好转,AST/ALT逐渐恢复正常(3)肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸可有AST>ALT肝硬化:AST/ALT1.7-2.0肝癌:AST/ALT>3.0ALT与黄疸分离现象严重肝损伤时,血清Bilirubin逐渐↑,而sALT逐渐↓,表明有大量肝细胞的死亡。(1)AST(c):60%存在于胞浆中(2)AST(m):40%存在于线粒体中正常人血中90%是胞浆中的AST。肝细胞内AST同工酶注意事项红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍,故明显溶血标本可干扰测定。40[参考值范围]比色法(Karmen)连续监测法(37℃)ALT5~25卡门氏单位10~40U/LAST8~28卡门氏单位10~40U/LALT/AST≤1[临床意义](1)急性病毒性肝炎:ALT与AST均显著升高,可达正常的20~50倍,甚至100倍,ALT升高更明显,ALT/AST1,是诊断病毒性肝炎重要检测手段。感染后1~2周,转氨酶达高峰,3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升,提示转为慢性。急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显,如在症状恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆酶分离”,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。(2)慢性病毒性肝炎:转氨酶轻度上升(100~200u)或正常,ALT/AST1,若AST升高较ALT显著,即ALT/AST1,提示慢性肝炎进入活动期。(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病,转氨酶轻度升高或正常,且ALT/AST1。酒精性肝病AST显著升高,ALT几近正常,可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。·(4)肝硬化:转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度,终末期肝硬化转氨酶正常或降低。(5)胆汁淤积,转氨酶正常或轻度上升。(6)急性心肌梗塞后6~8小时,AST增高,18~24小时达高峰,可达正常上限的4~10倍,与心肌坏死范围和程度有关,4~5天后恢复。(7)其他疾病:如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症,转氨酶轻度升高(50~200u)。2、乳酸脱氢酶及同工酶乳酸脱氢酶(LactateDehydrogenase,LDandLDisoenzyme)广泛存在于心、肾、肝、肺等多种组织之中LDandLDIsoenzymeLDIsoenzymeLD1LD2LD3LD4LD5亚基组成H4H3M1H2M2H1M3M4存在组织心肌肾RBC心肌肾RBC脑肺肾膀胱肝脏参考值(%)25-3232-4218-246-102-8正常人血清LD
本文标题:肝胆胰疾病的实验室检查
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