25重症监护

LOGO1第四章重症监护湖北医药学院护理综合教研室方敏2学习目标•了解ICU设置、收容和危重症的医学伦理学。•了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理；•熟悉ICU管理、治疗和监护内容、熟悉各种监护技术的主要内容；•掌握重症监护技术；•掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。•重点：重症监护技术；•难点：掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。3重症监护----IntensiveCareUnit，ICU•集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论，利用先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位。•ICU的三要素（三集中）是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。4ICU概述•ICU产生于1949-1952年间。•1970年，美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。•我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会，ICU开始快速发展。•加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)的救治水平和设备先进性程度，是现代化医院的重要标志，也是医院等级评定的重要标准之一，更是ICU专科护士的培训基地。LOGO5第一节ICU的设置与管理6一、ICU设置•ICU的模式：综合ICU、专科ICU、部分综合ICU；•病房设置：环形、扇形和长方形；7一、ICU布局设施1、床位床位占医院床位总数的1%~2%，使用率75%；若全年平均使用率大于85%，则应增加床位；每床占地面积15~20m²。8成大急救正在接受治疗的患者910ICU床位设置•500张床以下的综合性医院应设综合性ICU；•ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达2.6-4.1%；•一般一个ICU8-12张床，大型医院可设20-40张床；•每张床占地不小于15m2，以20m2为宜；•床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。•每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐，并设有设备吊塔；•调节室内温度20-22℃，相对湿度50％-60％。11配有单间，每床占地15~20m²12牵引床13二、病房必备设备1、床单元14ICU仪器设备•监测设备:中心监护仪、床边监护仪、脑电图机、血气分析仪、血液生化分析仪、X线机、B超机、心电图机等。•治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、支气管镜、急救车等。•其他每个床头安置有氧气、负压吸引、压缩空气、多个电源插孔等。15成大急救ICU单间病房的设置1617德国一家ICU的病床配置18ICU人员设置：•医生与床位的比例为(1.5—2):1；•护士与床位的比例要求(3—4):1，随着医学的发展和全世界对ICU的认识加深，ICU护士成为ICU中最重要的角色！19有效获取知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力ICU护士素质标准20ICU护士素质标准•ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。专业证书在欧美护士毕业后还需进行6-12个月的专业培训21二、ICU管理22ICU组织领导•院长领导下的科主任负责制•实行独立与开放原则•护士长负责ICU病房的管理工作•ICU护士是ICU的主力军23ICU基本功能•有心肺复苏能力•有呼吸道管理及氧疗能力•有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力•有紧急心脏临时起搏能力•有对检验结果做出快速反应的能力•有对各脏器功能长时间的支持能力•有进行全肠道外静脉营养支持的能力•能熟练地掌握各种监测技术及操作技术•转送病人有生命支持的能力24规章制度•高水平的管理水平体现在严格的工作制度上。•ICU病房管理制度、查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、查对制度、知情同意制度等。25患者管理：•入院、转入管理•转出管理•转运管理•患者家属管理26ICU感染控制：1.设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，空气净化装置。严重感染性疾病必要时要隔离,切断扩散途径；2.工作人员的管理：限制人员出入，严格更衣、换鞋制度；养成勤洗手习惯；3.环境管理；4.物品和设备消毒管理；5.保持创面、穿刺和插管部位无菌；6.消毒效果监测。27第二节危重症病房护理工作一、ICU收容与治疗•病人来源:主要来自院内住院患者,少数来自急诊科.•收治程序：病源科室提出申请，ICU医师会诊后，病情符合转入条件的，患者及家属同意后方可转入。28ICU病人来源和收治程序急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科29ICU收治对象•创伤、休克、感染引起MODS者•心肺脑复苏后继续支持•严重的多发性复合伤•理化因素所致危急病症•严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛•术后重症患者或高龄术后意外高危者•严重水电解质酸碱渗透压失衡•严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)•大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者•器官移植后监测30ICU治疗原则:•ICU医生对治疗负主要责任,听取专科医生意见,把原发病处理交给专业医生.ICU医生主要任务:解决威胁患者生命的主要问题,全身器官功能的监测与支持.31二、监护内容:1.循环功能的监护2.呼吸功能的监护3.肾功能的监护4.脑功能的监护32第三节重症监测技术33一、血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标，为临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段。•分类:分为无创伤和有创伤二大类。•适应症：各种危重患者•包括:HR、BP、动脉血压、CVP、肺动脉压和CO的监测.34（一）HR1、正常值:成人安静时HR在60-100bpm.2、临床意义•判断心输出量=每搏输出量(SV)X(HR)HR160bpm-心室舒张期缩短-心室充盈不足-SV减少-CO减少.HR＜50bpm-心搏次数减少-CO减少.•求算休克指数=HR/SBP(正常0.5，当=1时提示失血量占血容量的20％—30％，1时提示失血量占血容量的30％-50％)•估计心肌耗氧（MV02）：HRXSBP的乘积反应了MV02情况，正常值12000。若12000，心肌负荷增加，MV02增加。35（二）动脉血压Arterialbloodpressure,Bp,1.影响血压的因素包括五方面：CO、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。•血压能反应循环功能，但不是唯一指标。因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力两个因素，若血管收缩，阻力增高，血压虽高而组织血流却减少。•故判断循环功能不能单纯追求较高的血压，应结合多项指标综合分析。36动脉血压2．测量方法无创性血压监测:自动化无创伤动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法：有创测压方法(1)动态测定SBP.DBP和MAP,以利判断心功能(2)便于测定血气和电解质优点：对于血管痉挛、休克、CBP病人可靠缺点：血肿、血栓动脉穿刺常用部位:桡动脉股动脉、足背动脉37SBP：克服各脏器的临界关闭压DBP：维持冠状动脉灌注压MAP：反映脏器组织灌注MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响循环监测动脉血压的监测意义38有创血压监测•桡动脉Allen’stest正常5-7秒,8-15秒属可疑，15秒系供血不足。7秒为Allentest(+),不宜选用桡动脉穿刺循环监测39动脉穿刺部位:桡动脉股动脉、足背动脉。测压装置：套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等4041有创血压监测压力换能器循环监测42有创血压监测循环监测43动脉血压预防动脉栓塞形成的措施：•注意无菌操作。•减少动脉损伤。•连续或经常用肝素稀释液冲洗。•套管针不宜太粗。•末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。•导管留置时间不宜超过4天。44（三）中心静脉压（CVP）的测定循环监测•中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O－12cmH2O（0.49-1.0kpa）•CVP由四部分组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压•因此CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。451.常用穿刺置管途径•锁骨下静脉•锁骨上路•锁骨下路•颈内静脉•前路•中路•后路•股静脉CVP监测锁骨下静脉的解剖部位4647颈穿锁穿484950CVP监测51左锁骨下静脉置管循环监测CVP监测52•严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。•各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。•需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。•需接受大量快速输血补液的病人。CVP监测2.适应症533.正常值临床意义•CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足；•CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷；•CVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。54中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：4.引起CVP变化的常见原因55CVP动脉压原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低低血容量不足补充血容量高低心功能差，心排血量↓强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力↑控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管正常低心脏排血功能↓，容量血管过度收缩，血容量不足强心，补液试验，血容量不足时适当补液56补液试验：•取等渗盐水250ml于5－10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足•若血压不变而中心静脉压升高3－5cmH2O，提示心功能不全57•零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点•确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动5.CVP测压58图8：cvp的测定装置•测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。596.CVP测压注意事项（1）正确判断导管没有误入动脉或软组织。（2）调节零点将换能器或玻璃管零点置入第4肋间腋中线水平。（3）确保静脉内导管和测压管道系统通畅无疑血和空气,管道无扭曲等。（4）加强管理,严格无菌操作。607.中心静脉压并发症与防治(1)感染：CVP置管后感染率约为2％--10％。穿刺时严格无菌操作，加强护理，每日肝素冲管。(2)出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，应作局部压迫。(3)其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤。因此，预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。61（四）肺动脉压监测(漂浮导管应用)将漂浮导管（Swan-Ganz）经静脉（如右颈内、股静脉）→上腔或下腔静脉→右房→右室→肺动脉主干→左或右肺动脉分支→肺小动脉，即肺动脉插管（pulmonaryarterialcatheter,PAC）。通过该导管可测CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonaryarterialwedgepressure,又称PCWP）62漂浮导管应用63漂浮导管应用6465肺动脉压监测•适用症：ARDS、循环功能不稳定病人、急性