等级医院评审重症医学科相关指标解析

等级医院评审重症医学科相关指标解析新疆医科大学第一附属医院颜萍目录等级医院评审的意义等级医院评审的方法综合医院评审指标概况重症医学科的相关指标分析卫生部医疗服务监管司三个转变三个提高目标一、等级医院评审的意义规模扩张型质量效益型发展方式行政化粗放管理科学化信息化精细管理管理模式医院基础设施等硬件建设学科建设人才培养提高待遇等软件内涵建设投资方向一、等级医院评审的意义三个转变三个提高提高效率提高质量提高待遇通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性一、等级医院评审的意义二、等级医院评审的方法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。追踪调查法追踪方法学的目的：评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团结协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境二、等级医院评审的方法追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格二、等级医院评审的方法个案追踪法（患者追踪）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格系统追踪法（如药物管理及感染控制）二、等级医院评审的方法个案追踪地图追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组追踪实例（三）：感控追踪重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心感控追踪焦点手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训持续质量改进管理工具使用PDCA循环法P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。促进医院持续改进的进程计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进17运用PDCA循环常用质量改进工具检查表鱼骨图控制图柏拉图散布图直方图层別法因果图——鱼骨图三、综合医院评审标准（2011年版）三级医院标准标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648二级医院标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司四、相关指标解析第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份★确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误★执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床危急值报告制度★防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件★患者参与医疗安全二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上报。一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进第九节重症医学科管理与持续改进APACHEⅡ评分SOFA评分Glasgow评分评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量手卫生知识知晓率100%洗手方法正确率95%重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。监测指标呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。计算公式：ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=------------------------------×1000ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数监测指标呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。计算公式：ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（‰）=-----------------------------------------×1000ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数监测指标中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉置管的患者指标性质：结果指标指标改善：比率下降计算公式：ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染的例数中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）=---------------------------------------------------×1000ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管的总日数监测指标留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）对象选择：ＩＣＵ中所有留置导尿管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。计算公式：ＩＣＵ留置导尿管相关泌尿系感染的例数留置导尿管相关泌尿系=-----------------------------------------------------------×1000感染发病率（‰）ＩＣＵ所有患者留置导尿管的总日数监测指标重症患者死亡率（%）对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。设置理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15分以下的患者。计算公式：ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数重症患者死亡率（%）=-------------------------------------------------×100ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数监测指标重症患者压疮发生率（%）对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。设置理由：压疮通过合理的医疗和护理，发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。计算公式：同一危重程度患者的发生压疮人数重症患者压疮发生率（%）=------------------------------------------------×100同一危重程度患者的总人数除外病例：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。监测指标人工气道脱出例数对象选择：ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。计算方法：单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数。监测指标结束语等级医院的评审，旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以病人为中心”、“以人为本”的内涵与外延建设相结合的发展道路。因此，希望在今年的等级医院评审中，大家都能有所收获，顺利通过评审！