卫生机构人力资源基本信息调查表

附件1河南省医疗机构口腔专业基本情况调查表（医疗机构填写版）1、医疗机构名称（章）：____________________________成立时间年月2、医疗机构注册地：___________________________机构负责人:_______________3、医疗机构地址：_______市_______区（县）_________街道（乡镇）_____________号4、医疗机构联系方式：固定电话_________________手机E-mail:___________________5、医疗机构分类□1.公立□2.民营□3.集体□4.其它6、医疗机构隶属关系□1.中央属□2.省属□3.市属□4.县区(含县级市)属□5.街道办事处或乡（镇）属□6.其它7、口腔医疗机构专科类型□1.综合医院口腔科□2.口腔专科医院□3.口腔门诊部□4.口腔诊所□5.其它8、医疗机构诊疗科目：□1.口腔内科专业□2.口腔颌面外科专业□3.正畸专业□4.口腔修复专业□5.口腔预防保健专业□6.口腔种植专业□7.其它9、机构口腔执业医师职称情况①主任医师____人②副主任医师_____人③主治医师____人④医师____人⑤助理医师___人⑥无职称____人10、机构口腔执业医师学历情况：①博士研究生_______人②硕士研究生_______人③大学本科_______人④专科_______人⑤无学历_______人11、机构执业护士职称情况①主任护师_______人②副主任护师_______人③主管护师_______人④护师_______人⑤护士_______人⑥无职称_______人12．机构执业护士学历情况：①博士研究生_______人②硕士研究生_______人③大学本科_______人④专科_______人⑤无学历_______人13、机构口腔科室设置情况□1.牙体牙髓病科（口腔内科）□2.牙周病科□3.正畸科□4.修复科□5.种植科□6.颌面外科□7.口腔粘膜病科□8.其它14、机构是否开展口腔种植技术□是□否①口腔种植医生人②口腔种植技术开始于_______年,累计完成_______例种植手术③种植设备产地：□中国□瑞典□瑞士□美国□韩国□其他④机构使用的种植体：□NobelBiocare□Straumann□Bicon□Osstem□DIO□CDIC□其他15、机构设备情况①牙科综合治疗椅______台，□进口______台□国产______台②X光辅助诊断设备：□牙片机□全颌曲面体层机□颌骨CT③其他设备：□笑气麻醉机□显微镜□心电监护仪器□其它填表人:__________医疗机构口腔执业医师基本信息登记表序号姓名性别出生年月毕业院校（第一学历）学历职称执业证书编码联系电话