冯逢-脑白质病

2015/11/251脑白质病的影像学北京协和医院放射科冯逢脑白质的构成•神经元的轴索（轴突）•少突胶质细胞足突构成的髓鞘•伴行的小血管•星形细胞等其他胶质细胞MRI敏感脑白质改变•缺血性白质改变0脑室旁白质：与血液动力学相关（3-13mm）0深部白质：与小血管病变相关•非缺血性白质改变0脑室下白质：室管膜，CSF渗漏（3mm以内）0近皮层白质：灰白质交界4mm以内(juxtacortical)Ki WoongKim, et al. Biol Psychiatry. 2008 August 15; 64(4): 273–280脑白质病•炎症性脑白质病•遗传代谢性脑白质病•营养代谢性脑白质病•中毒性脑白质病•血管性脑白质病•变性病性脑白质病•……自身免疫性感染性中毒性/代谢性缺血缺氧性放射性遗传性变性病炎性脱髓鞘疾病•多发性硬化(MS)•视神经脊髓炎(NMO)•急性播散性脑脊髓炎(ADEM)•脱髓鞘假瘤(TDL)•……为免疫介导的非特异性炎症临床孤立综合征（CIS）2015/11/252MS的临床影像特征•病变在空间上和时间上的多发性(播散)Polman et al: 2010 Revisions to MS Diagnosis. ANN NEUROL 2011;69:292–302女/36岁，双下肢麻木7月，无力4月急性MS斑块的表现慢性期MS斑块83909F/19岁，双下肢无力5年，视物不清、二便不利1年余MS的其他好发部位•胼胝体、U纤维，灰质亦受累Eissaet al. JMRI, 2009;30:737–742.小血管病MaineroC et al. Neurology, 2009;73:941–948.MS胼胝体受累Palmer S, et al. Radiology, 1999;210:149‐153.Lisanti CJ, et al. AJNR, 2005;26:2033–2036.T2FLAIR SagittalMS斑块强化的形式2015/11/253MS斑块强化的模式与转归He J et al: AJNR, 2001; 22:664–669.68%23%9%25名MS患者的301新发强化病灶中93%(280)的强化病灶在6个月内强化消失MS脊髓斑块的表现女/27岁，头晕、走路不稳1年半男/43岁同心圆硬化视神经脊髓炎(NMO)•免疫介导的以侵犯视神经和脊髓为主的特发性炎性脱髓鞘疾病•NMO血清自身抗体(NMO-IgG)，选择性地与水通道蛋白4(AQP-4)结合----体液免疫为主•临床诊断标准的更新：1999，2006，2015•AQP4丰富的区域：如脊髓的中央管周围、中脑导水管周围、脑室系统周围、丘脑及下丘脑、胼胝体等处•女性好发，男:女=1:9NMO–AQP4Pittock SJ, et al. Arch Neurol. 2006;63:964‐9682015年的诊断标准•5个核心特征0视神经炎0脊髓炎0最后区综合征0脑干综合征0症状性大脑综合征Neurology® 2015;85:177–1892015/11/254NMOSD_2015Neurology® 2015;85:177–189NMOSD_2015背侧延髓_最后区Neurology® 2015;85:177–189NMOSD_2015Neurology® 2015;85:177–189NMOSD_2015Neurology® 2015;85:177–189NMO_脑部病变50%的NMO患者有脑部病变Neurology® 2015;85:177–189急性播散性脑脊髓炎（病毒/支原体）感染或疫苗接种1～2周后发生的一种急性炎性脱髓鞘疾病可能与T细胞过度反应有关病理上为强烈的炎性反应和小血管周围脱髓鞘ADEM一般呈单相性，有一定的自限性，少数可以反复，但很少2次以上临床表现：全脑症状，常有意识障碍，抽搐、发热等2015/11/255男/40岁，头晕1月，四肢无力2周，尖锐湿疣疫苗接种史1月余63810治疗后1月MRS对病情的监测脱髓鞘假瘤•Tumefactivedemyelinatinglesion,TDL•临床多以急性起病为主，常有头痛、恶心、呕吐及神志恍惚、语言迟钝、瘫痪、病理征阳性等表现•年轻人多见•影像学表现常表现为孤立或多发的占位性病变，与脑内肿瘤需要鉴别，常需要活检证实•病理改变：脱髓鞘，轴索保留，淋巴细胞浸润，胶质增生—与MS类似•预后：复发较少（临床过程常呈单时相）61245F/19岁，视力下降3月,肢体力弱20天612452015/11/256II级星形细胞瘤31男，37岁，抽搐发作遗传代谢性脑白质病•溶酶体病Lysosomaldisorders•过氧化酶体病Peroxisomaldisorders•线粒体病Mitochondrialdisorders•多糖体病Polyglucosandisorders•氨基酸病Aminoaciddisorders•……按首先累及的部位分类主要累及脑白质的疾病首先累及脑室旁白质•异染质白质营养不良•球形细胞白质营养不良•经典的肾上腺白质营养不良•儿童共济失调伴弥漫CNS低髓鞘化•巨轴索神经病•苯丙酮尿症•枫糖尿病•高同型半胱氨酸血症•粘脂贮积病（Ⅳ型）•眼脑肾综合征•脑放化疗损伤•……首先累及皮层下白质•巨脑白质脑病伴囊肿•佩-梅病•混合甲基丙二酸及高胱酸尿症•毛发硫营养不良白质营养不良•着色性干皮病•半乳糖血症•线粒体疾病•……溶酶体病•遗传因素造成的溶酶体缺陷•目前发现40多种酶的异常0糖苷酶、脂肪酶、磷脂酶、磷酸酶、硫脂酶、蛋白酶，等•相应的异常物质在溶酶体内进行性蓄积白质受累的溶酶体病•异染性脑白质营养不良•球型脑白质营养不良（Krabbe病）•Niemann-Pick病•Fabry病•GM1神经节苷脂蓄积病•GM2神经节苷脂蓄积病•腊样脂褐质沉积病•岩藻糖苷酶缺乏•粘多糖增多症•粘多糖病•……异染质白质脑病•Metachromaticleukodystrophy,MLD•常染色体隐性遗传的一种脱髓鞘疾病•病因：溶酶体病—芳香硫脂酶A缺乏•分为：晚发婴儿型、少年型、成人型•病变蝴蝶状，广泛分布于大脑半球白质，皮层下U纤维相对保持完好•通常起病于双侧额叶白质，对称分布，向后发展至顶枕区，也可影响脑干和小脑，最终弥漫脑萎缩2015/11/257球形细胞型脑白质病•Krabbe病，常染色体隐性遗传•基本原因是半乳糖苷脂沉积•病理上：PAS染色阳性的球形细胞存在于脱鞘的白质区血管的周围•沿皮质脊髓束走形白质受累，广泛白质受累，基底节核团可受累•多发生于婴儿，一般生后6个月内发病，极少见于成人RG, 2002, 22(3):461c女，35岁，言语不清，反应迟钝，尿失禁半年111923Krabbe病•青年女性，亚急性起病，以高级智能障碍为主要表现，激素治疗无效，自述外院MRA无明显异常•白质四项：0芳基硫酸酯酶A:166.8nmol/17h/mgPr(134.1-325.1)0半乳糖脑苷脂酶:14.2nmol/17h/mgPr(19.0-68.2)0β-半乳糖苷酶:135.9nmol/17h/mgPr(88-220)0氨基已糖苷酶A:150.5nmol/17h/mgPr(99.1-240.5)过氧化酶体病•肾上腺脑白质营养不良•脑肝肾（Zellweger）综合症•婴儿型Refsum病•肢近端型点状软骨发育不良（rhizomelicchondrodysplasiapunctata）•高哌啶酸血症•脑腱黄瘤病•无beta脂蛋白血症导致长链脂肪酸和分枝脂肪酸的蓄积2015/11/258肾上腺脑白质营养不良•X-linkedAdrenalLeukodystrophy(ALD)•为X性染色体隐性遗传性疾病•累及脑白质髓鞘和肾上腺皮层•基因突变：Xq28＞300种，导致过氧化物酶体膜蛋白异常•不能将长链脂肪酸转运到过氧化物酶体内合成短链的脂肪酸，以形成胞浆脂质及酰基蛋白ALD的MRI表现•起自双侧脑室三角区周围白质胼胝体皮质脊髓束穹隆视觉/听觉通路等，自后向前发展•多对称性分布，呈蝶翼状，周边区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，中央区T1WI呈更低信号，T2WI呈更高信号，胼胝体压部受累将两侧病灶连成一片•增强检查可见中间区花边状强化条带，将病灶分隔成大片的中央区和外侧的周边区•晚期可见进行性脑萎缩男/6岁，进行性视觉、听觉障碍，失聪10个月，出现走路不稳1个月76704ALDALD脑腱黄瘤病•cerebrontendinousxanthomatosis,CTX，也称vanBogaert病•隐性遗传代谢病，甾醇27羟化酶缺陷，2号染色体•胆固醇及胆汁酸代谢障碍•临床表现：肌腱黄瘤、青少年白内障、早发动脉硬化、进行性共济失调、痴呆•白质受累，小脑白质受累是本病特征性改变，弥漫性脑和脊髓萎缩男，54Y，视物模糊7年，走路不稳和双下肢麻木4年2015/11/259有WML的线粒体病•亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh病）•Myopathy,encephalopathy,lacticacidosis,andstroke-likeepisodes(MELAS)syndrome•Myoclonusepilepsywithraggedredfibers(MERRF)syndrome•Kearns-Sayresyndrome,KSS不仅累及白质，灰质也明显受累病变不符合血管病的分布线粒体脑肌病•MELAS的发病机制0mtDNA的A3243G点突变0线粒体的结构及功能异常0细胞呼吸链受损，ATP形成障碍0组织代谢能量提供不足，出现无氧酵解，产生乳酸，易出现在组织需氧量较多的脑和肌肉G1872M/7岁，发作性肢体抽搐伴发热、头痛、呕吐1年余58878F/23岁，头痛、发作性右上肢无力3年男/20岁，反复抽搐4年，左侧偏盲1月MusclebiopsyprovedMELAS,LacinCSF5782081938女/9岁，反复抽搐伴肌酶升高20个月2015/11/2510多糖体病•粘多糖蓄积症（Mucopolysaccharidosis）0糖胺聚糖升高，扩大的血管腔隙，白质异常，可见蛛网膜下腔增宽，最终脑萎缩RG, 2002, 22(3):461粘多糖病Neuroradiology (2004) 46: 666–672氨基酸代谢异常病•海绵状脑病（Canavan病）0常染色体隐性遗传病0天冬氨酸酰酶基因突变，致该酶缺乏0NAA在血、尿、脑、皮肤成纤维细胞等增加0病理改变主要为：皮层下白质广泛空泡样变、髓鞘缺失，少突胶质细胞等增加0临床表现为巨头、精神发育迟滞、运动障碍、肌张力异常、视神经萎缩/皮层盲、癫痫Canavan病•病变起自皮层下白质，逐渐向深部白质延伸的空泡性白质脑病•U纤维早期受累，内囊、外囊以及小脑白质均受累•MRS示NAA增加–特征性的表现亚历山大病•巨脑性婴儿白质营养不良，AlexanderDis•特征性病理改变：出现大量广泛分布的星形细胞包涵体（罗森塔纤维Rosenthalfibers，RF）•巨头、精神活动迟滞、癫痫•早期影响额叶/额颞叶白质，逐渐向后进展有机酸代谢异常白质脑病•甲基丙二酸血症0常染色体隐性遗传代谢病0甲基丙二酰辅酶A变位酶活性缺乏苍白球坏死胼胝体萎缩白质异常髓鞘化延迟脑萎缩2015/11/2511营养代谢性脑白质病•维生素缺乏0B1，wernicke脑病0B2，脊髓传导束变性0B6，尼氏体溶解0B12，亚急性联合变性0E，脊髓小脑变性•电解质离子紊乱0桥脑中心髓鞘溶解症0桥外渗透性髓鞘溶解症0胼胝体变性•缺氧？–心跳骤停–HIE•血糖代谢异常–新生儿低血糖血症–高血糖/非酮症脑病成人代谢性白质脑病•低血糖脑病•非酮症高血糖脑病•肝性脑病•高血氨脑病•尿毒症性脑病•Wernicke脑病•渗透性髓鞘溶解综合征系统性疾病CNS受累低血糖血症•血糖水平低于50mg/dl，导致细胞膜上ATP酶泵障碍•选择性的神经元坏死（大脑、基底节），一过性的白质