精神科常用药物及副反应的处理

精神科常用药物介绍及副反应处置常用精神科药物主要分四类:抗精神病药物抗抑郁药物心境稳定剂抗焦虑药物一、抗精神病药物抗精神病药是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。1.分类典型抗精神病药：以氯丙嗪为代表，主要用于精神分裂症、躁狂症及及继发于其他疾病的幻觉、妄想、激越及精神运动性兴奋等精神病性症状。非典型抗精神病药：在治疗剂量没有或很少有锥体外系反应，且对阴性症状有效。2.常见典型抗精神病药氯丙嗪：主要用于各型精神分裂症、躁狂症及具有精神运动兴奋症状群的其他疾病。对消除幻觉、妄想、思维、行为异常疗效显著。有效剂量300-600mg/d主要不良反应：口干、直立性低血压、心动过速、困倦、皮疹、震颤、肌强直静坐不能及闭经。偶尔有药物肝功能异常及粒细胞减少症等严重副反应。奋乃静：适用于老年或伴有心、肝、肺、肾等躯体疾病者。常用剂量12-40mg/d，维持量10mg/d左右主要不良反应为锥外系副反应，如急性肌张力障碍、静坐不能。氟奋乃静葵酸酯肌内注射：12.5-25mg。以后根据病情需要与耐受情况每2-4周重复一次。巩固治疗时，可根据病情需要与耐受情况，每3-4周肌内注射50mg。常用于维持治疗。硫利达嗪：有较强的抗精神病和镇静作用，有一定改善情绪作用，常用于治疗伴有焦虑情绪的精神分裂症,对伴有疑病妄想的抑郁症疗效较好。常用剂量200-600mg/d，每日三次。常见副作用为抗胆碱能样副作用，ECG改变如QT间期延长较多见，治疗中需监测ECG。哌泊噻嗪：有较强的抗精神病作用，常用于精神分裂症的维持治疗。其长效制剂哌泊噻嗪棕榈酸酯（尼蒙舒），每次50-100mg肌肉注射，每四周一次，常见副作用为锥体外系副反应。氯普噻吨（泰尔登）：常用于治疗伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症，因镇静作用较强，适用于焦虑症和失眠。初次量25mg/d，3次/日，最高600-800mg/d副作用头晕、嗜睡、无力、低血压。氟哌啶醇（1）：注射剂常用于处理精神科急诊问题，如冲动、激越、兴奋、不合作及急性幻觉妄想状态，5-10mg肌注，2-3次/日。口服常用剂量6-20mg/d。小剂量氟哌啶醇2mg/d，常用于治疗注意缺陷障碍及抽动秽语综合征。氟哌啶醇（2）：氟哌啶醇葵酸酯为长效制剂（哈力多，安度利可），50-100mg/月肌注，维持治疗。对心、肝副作用较轻，但锥外系副反应较重，以急性肌张力障碍及静坐不能常见。舒必利（止吐灵）：小剂量（400-600mg/d)有抗抑郁作用，治疗精神分裂症的阳性和阴性症状需较高剂量（600-1200mg/d)。剂型包括口服片剂和针剂。不良反应为锥外系副反应和内分泌变化。五氟利多：长效口服抗精神病药。首次20mg，间隔7天，酌情加量，常用治疗量40-60mg/w，好转后20mg/w维持。无色无味，碾碎后易溶于水，用于治疗不合作的患者。主要不良反应为锥外系副反应。2.常见非典型抗精神病药氯氮平：治疗精神分裂症疗效明显，难治性患者的“金标准”，30%有效。治疗前详细进行体格检查，开始剂量25mg，1-2次/天，常规日剂量200-400mg/d，分2-3次服用，维持量100-200mg/d。最佳剂量取决于临床反应、副作用和病人耐受性。氯氮平：治疗禁忌：白细胞计数低于3.5×106/mm3、骨髓造血障碍史、氯氮平治疗所致的粒细胞缺乏史或合用其他骨髓抑制药如卡马西平。主要副作用：流涎、镇静、心动过速、低血压、抽搐和粒细胞缺乏症，限制了其应用。利培酮：由氟哌啶醇发展而来，第二个非典型抗精神病药。剂型：口服片剂、口服液、长效注射剂。剂量：短效制剂有效剂量范围2-6mg/d。主要副作用：EPS、血清催乳素升高。利培酮长效注射剂（恒德）：分为25mg、37.5mg、50mg。适用于控制急性症状的住院病人，依从性差的病人及长期维持治疗。剂量与用法：每两周肌肉注射1次，起始25mg，3-4周后再增加剂量，最大不超过50mg/2w。帕利哌酮缓释片（芮达）：2009年2月上市；规格3mg、6mg、9mg；剂量与用法：推荐剂量为6mg，一日一次，早上服用，超始剂量不需要进行滴定。奥氮平：由氯氮平分子结构改造发展而来，但无粒细胞缺乏。起始剂量5mg/d，治疗剂量范围5-20mg/d。副作用：食欲增强、体重增加、血糖升高、头晕、嗜睡、口干。齐拉西酮（卓乐定、思贝格）：：起始剂量40mg/d，分2次服；推荐剂量80-160mg/d，维持治疗预防复发40-60mg/d；不宜用于近期有心肌梗死或失代偿性心力衰竭的病人，不应与延长QT间期的药物连用，如硫利达嗪等。逐渐加量，治疗剂量在150-750mg/d，老年人150-200mg/d。常见不良反应是嗜睡、直立性低血压和头晕。不引起血液系统的副反应和催乳素水平升高。阿立哌唑（博思清、安律凡、奥派）：口服初始剂量10-15mg，每日1次，有效治疗剂量在10-30mg；常见不良反应是头痛、恶心、呕吐、焦虑、失眠或困倦。氨磺必利：对精神分裂症阳性及阴性症状了疗效较好，不良反应轻；治疗剂量范围200-1200mg/d。二、抗抑郁药:是指治疗各种抑郁障碍和能够预防抑郁复发的一类药物，但不属于中枢神经兴奋剂，不提高正常人情绪。三环类抗抑郁药：常用三环类药物：氯丙咪嗪、阿米替林、多塞平。禁忌症：严重的心、肝、肾疾病，癫痫，急性窄角型青光眼。不良反应：抗胆碱能作用、心血管作用、其他。三环类过量急性中毒的处理。选择性5-HT再摄取抑制剂常用药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和s-西酞普兰（10mg）。常见中枢神经系统和消化道副反应。高5-HT综合征的表现及处理。选择性5-HT和NE再摄取抑制药：文拉法新(博乐欣、怡诺思）、度罗西汀（欣百达、奥思平）。无特殊禁忌，严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者慎用。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、震颤等。米氮平（瑞美隆、派迪生）：主要用于治疗各种抑郁障碍，诱导睡眠，尤其适用伴有焦虑、失眠、食差的抑郁病人；剂量：15mg/d，一周内酌情加至30mg/d，晚上一次顿服，最高剂量45mg/d。曲唑酮（美舒郁）：治疗抑郁开始50mg/d，每5-7天增加50mg，2-4周达到105-300mg/d；治疗失眠50-100mg/d；可引起体位性低血压、心律失常、阴茎异常勃起。黛力新（黛安神）：复合制剂，由氯普噻吨和美利曲辛组成；适用于各种焦虑，抗抑郁作用相对较轻；成人每天2片，早、午各一片；老年人晨服1片。三、心境稳定剂又称抗躁狂药，是指对于躁狂发作具有治疗作用，并对躁狂或抑郁发作具有预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁相互转相或导致频繁快速循环发作的药物。经典心境稳定剂-碳酸锂：用途：双相情感障碍、攻击行为、精神分裂症与其他精神障碍及非精神科用途。不良反应：消化道不良反应、神经系统不良反应、ECG异常、甲状腺功能低下及肾功能损害；白细胞升高。过量中毒及处理抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠。丙戊酸钠特殊适合快速循环发作及混合性发作的治疗。常见不良反应为消化道反应。肝脏疾病、孕妇及过敏者禁用。卡马西平用于急性躁狂发作、碳酸锂无效的、快速循环或混合发作。四、抗焦虑药是指人体使用后，在不明显或不严重影响中枢神经系统其他功能的前提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物。常用抗焦虑药包括苯二氮卓类、非苯二氮卓和抗抑郁药。苯二氮卓类抗焦虑药（安定）：药理作用是抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和中枢性骨骼肌松弛。是目前应用最广泛的抗焦虑药。使用原则：小剂量开始，逐渐增加至焦虑得到控制或出现不良反应为止。疗程不宜超过6周，缓慢停药。不良反应:头晕、嗜睡、乏力及胃肠道反应。非苯二氮卓类抗焦虑药：丁螺环酮、黛力新。丁螺环酮适用于急、慢性焦虑状态，不具有镇静催眠作用和药物的依赖。黛力新用于各种焦虑障碍和焦虑状态、神经衰弱及慢性疲劳综合征。不良反应常见锥外系副反应、失眠、短暂不安。药物副反应及处理1、神经系统副反应1）锥外系反应：①急性肌张力增高：眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。处理：东莨菪碱针0.3mg肌注药物副反应及处理:②静坐不能：多发生于用药的第2-3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。处理：心得安片10-20mgtid安坦片2mgbid药物副反应及处理③类巴金森氏综合征：以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。处理：安坦片2mgbid药物副反应及处理:④迟发性运动障碍：长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应；一般在服药3个月才可能发生；常见的为口-舌-颊三联症重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。处理：停药，可试用卡马西平、氯硝安定或维生素E。药物副反应及处理:2）癫痫发作：可同时服用抗癫痫药如卡马西平等3）植物神经系统副反应：便秘（通便），流涎（抗过敏药）4）恶性症状群：表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。药物副反应及处理多见于兴奋、拒食、营养状态欠佳及高龄的病人，当使用作用较强的抗精神病药或合并使用多种抗精神病药时更易发生。处理：停药，支持治疗，溴隐停，硝苯呋海因（1-5mg静注q6h）药物副反应及处理2、药源性精神病：类抑郁、精神运动性兴奋、紧张症状群一但抑郁出现：停药，应用安坦，抗抑郁药3、过渡镇静、嗜睡：轻者不必处理，重者减药药物副反应及处理4、心血管系统副反应：体位性低血压：直立位时血压骤然下降，可引起患者猝倒，多见于氯丙嗪等低效价药物，快速加量或剂量偏大时。（平卧，头低位，监测血压,必要时静脉注射葡萄糖，必要时减量或换药。）、心动过速（心得安）、心电图改变（观察，必要时减少药量）。药物副反应及处理5、呼吸系统副反应：呼吸抑制6、代谢内分泌系副反应:体重增加、月经改变、泌乳、性欲变化：严重时更换药物7、色素沉着:暴露部位8、黄疸或无黄疸性肝功能障碍：更换药物，护肝片2片tid药物副反应及处理9、造血系副反应：粒细胞减少/缺乏：表现为感染症状，如发热、咽喉炎、支气管炎、肺炎等。处理：利血生20-40mgtid或升白能碳酸锂0.25bid药物副反应及处理10、药疹及其他过敏性皮肤症状：红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布；严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。多能自行消退，必要时用抗过敏药11、猝死药物副反应及处理12、过量与中毒的处理表现：镇静，思睡，昏迷，血压下降，躁动不安，严重的锥体外系反应，体温降低，瞳孔缩小等。药物副反应及处理处理：①洗胃：1：5000的高猛酸钾②导泻、吸附：硫酸钠、活性炭③利尿、补液：甘露醇（渗透性利尿）④透吸：腹透或血透⑤解毒、保肝：维生素C，能量合剂⑥低血压处理：升压药，不能用肾上腺素⑦中枢兴奋剂使用：利他林10mgim或ivgtt⑧其他：吸氧，保温，预防感染，保持电解质平衡