精神药物治疗ppt-精神药物治疗

精神药物治疗主讲人：常宪鲁指导：邓云龙教授唐秋萍教授中南大学湘雅三医院心身医学科精神药物治疗精神药物是指对中枢神经有高度亲和力，能改变病人认知、情感和行为等精神活动的药物，又称精神药、亲精神药或精神活性药。精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高病人生活质量为最高目的精神药物分类抗精神病药：酚噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类其它抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂类三环类其它类抗躁狂药或情感稳定剂碳酸锂抗癫痫药抗焦虑药苯二氮卓类阿扎哌隆类中枢神经兴奋药苯丙胺类其它促智药，脑代谢促进药胆碱酯酶抑制剂氢麦角碱其它影响药物作用的因素性别与年龄躯体状态心理状态遗传因素昼夜节律药物相互作用精神药物的临床应用原则针对性强较为安全疗效较好价格低廉抗精神病药物适应症：分裂谱系躁狂发作伴精神病性症状的抑郁发作器质性精神病其它抗精神病药物禁忌症：严重心、肝、肾疾病严重感染血液病、造血功能不良各种原因所致中枢神经系统抑制或昏迷抗精神病药物过敏老人、孕妇、儿童慎用抗精神病药既往分类经典（典型）抗精神病药在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关按照化学结构再分类不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：DSA（Dopamine-SerotoninAntagonists,多巴胺-五羟色胺拮抗剂）利培酮，Sertindole(寿廷多)，zipracidone(齐哌西酮)MARTA（Munti-ActingReceptor-TargetedAntipsychotics,多受体作用的抗精神病药）氯氮平、再普乐、奎硫平传统抗精神病药物ClinPsych1998(16)(monograph)DA受体拮抗中脑-边缘系阳性症状中脑-皮层阴性症状黑质-纹状体EPS结节-漏斗催乳素解释非典型抗精神病药物“非典型”的假说5-HT2/D2比率假说(MeltzerHYetal.1989)D4/D2比率假说(Seemanetal.,1994;Seemanetal.,1997)D2快速解离假说(KapurandSeeman,2001)D2快速解离(一过性D2占有)假说(KapurandSeeman,AmJPsychiatry,2001)所有抗精神病药物(典型或非典型)以相同的比率结合于D2受体.它们的差别在于从D2受体上解离速度的不同对D2受体的快速解离Koff和低亲和力是非典型抗精神病药物临床作用的基础.抗精神病药物新分类MaguireG.JournalofClinicalPsychiatry.2002.63(Suppl4):56-62.抗精神病药EPS/TD催乳素疗效第一代（如HPD、CPZ等）EPS/TD严重催乳素升高仅对阳性症状有效第二代（如利培酮、齐哌西酮）EPS（TD）与剂量有关升高对阴、阳性症状都有效第三代（如氯氮平、奎硫平）EPS/TD较少不升高疗效较广受体药理学与抗精神病药的急性期疗效第二、第三代抗精神病药对阴性症状疗效优于第一代药物。与5HT2a受体作用有关再普乐等第三代药物对急性精神分裂症疗效优于氟哌啶醇。但利培酮与氟哌啶醇相当。可能与DA、5HT以外的作用有关，如NMDA起始大剂量再普乐可更快地控制精神病发作。治疗剂量可迅速调整到正常范围非典型抗精神病药物氯氮平利培酮奥氮平奎硫平抗精神病药兴奋躁动患者的处理使用抗精神病药物，特别是传统的抗精神病药物快速安定法使用短半衰期的苯二氮卓类（BDZs）短时间内连续注射，改良的快速安定化疗法，用利培酮合并肌注氯硝西泮治疗精神分裂症病人的兴奋与激越。抗精神病药缄默、少语、独处和退缩患者可选用有一定去抑制作用的药物，如舒必利、维思通以往认为含氟的抗精神病药有振奋精神作用，目前已不这样认为氯氮平虽可使用，但一般不作为首选药物抗抑郁药适应症主要用于情感谱系和焦虑谱系各种抗抑郁药物的临床抗抑郁作用基本类似，抗焦虑作用谱有所不同抗抑郁药物禁忌症：严重心、肝、肾疾病传统药物对癫痫、急性窄角性青光眼、过敏者禁用，儿童、孕妇、老人、前列腺肥大者禁用抗抑郁药传统抗抑郁药：对焦虑、激越症状明显者可选用镇静作用较好的药物，如阿米替林或多虑平情绪表现明显动力缺乏、活动抑制为主者，可选用丙米嗪对无明显占优势症状者，可选用马普替林，由于其不良反应较轻，适用于老年抑郁症单胺氧化酶抑制剂，不作为首选药物选择性血清素再摄取抑制剂目前国际上常用的有5种，这5种是氟西叮（Fluoxetine）帕罗西叮（Paroxetine）氟伏沙明（Fluvoxamine）舍曲林（Sertraline）西酞普兰（Citalopram）SSRIs的共同之处疗效好，与三环类相似。对重性抑郁症疗效可达70～75%左右。副反应少而轻，易于耐受，以胃肠道反应常见安全性高，由于SSRIs对快速钠通道无抑制作用，即使过量也无致死危险服法方便，起步剂量即为治疗量SSRIs的副作用胃肠道副作用：恶心、厌食、腹泻、便秘或稀便等中枢神经症状：头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、倦睡等植物神经症状：口干、多汗、震颤、体重减轻或增加等SSRIs类剂量与用法药名剂量（mg/d）用法常用治疗量（mg/d）最高剂量（mg/d）氟西叮20Qd20～4060帕罗西叮20Qd20～3050舍曲林50Qd50～100200氟伏沙明50Qd、Bid100～200300西酞普兰20Qd20～60120SSRIs类临床用途适用于各种类型的抑郁症，包括合并躯体疾病或对TCAs类不能耐受者对强迫症疗效与氯丙米嗪相似对神经性厌食症有效对惊恐发作的治疗认为以帕罗西叮、氟伏沙明较好治疗慢性疼痛或躯体化障碍有一定疗效SNRIs（选择性5-HT、NE再摄取抑制剂）万拉法星NESSA（NE及选择性5-HT再摄取抑制剂）米氮平，又名瑞美隆抗焦虑药苯二氮卓类对焦虑症是广泛应用的药物，根据临床症状，对惊恐发作（即急性焦虑症）以阿普唑仑效果较好，心境恶劣可选用阿普唑仑或氯羟安定，睡眠障碍可根据具体情况选用药物，对入睡困难者，可选用作用较快的药物，如三唑仑、去甲羟基安定，睡前顿服；对早醒或时睡时醒者，可选用作用时间较长的药物，如舒乐安定、硝基安定、氯硝安定。抗焦虑药β-受体阻滞剂丁螺环酮情感稳定剂锂盐是治疗躁狂症的首选用药，其不仅对躁狂有效，而且对双相情感障碍中的抑郁状态有效，但其治疗量与中毒量较为接近，所以在治疗过程中必须监测血锂浓度，预防中毒。碳酸锂的治疗剂量为1.5～2.0g/d，血锂浓度为0.5～1.2mmol/L，超过1.5～2.0mmol/l，则有中毒可能，大于5.0mmol/L可导致生命危险。中毒的早期症状为嗜睡或意识模糊、共济失调、粗大震颤、肌肉抽搐等；一旦出现，要立即停药，并给予生理盐水静滴，同时应用碳酸氢钠静滴，加速锂盐排出体外。情感稳定剂卡马西平、丙戊酸钠适用于：混合性躁狂、焦虑/心境恶劣躁狂和快速循环型促智药及其它疗效并不十分确切，目前尚属于探索阶段大脑代谢调节药：脑复康、阿尼西坦、脑复新、氯酯醒等血管扩张药：如脑益嗪、抗栓丸、西比灵等精神药物的主要不良反应锥体外系症状这是抗精神病药最常见的不良反应之一自主神经系统不良反应心血管系统不良反应特异体质反应精神矛盾反应抽搐发作恶性综合征药物依赖合理应用精神药物合理选择药物品种合理选择药物剂量药物治疗中的误区只见个别精神症状,就作出精神科诊断只重“精神”症状,忽视“躯体”状况只见药物之利,忽视其弊。药物治疗无效时,轻率增加剂量只重新药,忽视老药只重药物,忽视心理与环境支持急性药物中毒的诊断病史询问体格检查实验室检查注意问题：区别器质性疾病，注意混合中毒及动态变化急性药物中毒的处理促进毒物排泄维持生命功能，保持呼吸、心跳和血压，保持水、电解质和酸碱平衡。注意血钾变化对症治疗