精神药理学参考手册

1精神药理学参考手册AndrewL.Stoll,M.D.1996-2001PSYCHOPHARMACOLOGYHARVARDMEDICALSCHOOL细胞色素P450系统1.微粒体酶负责药物代谢的第一阶段化学反应，它存在于肝细胞及其它细胞内。2.第一阶段化学反应：氧化和还原反应，水解反应，羟化反应，脱甲基反应等。3.第二阶段化学反应包括一些联合反应，如葡萄糖醛酸化反应和硫酸化反应。4.人体内的细胞色素（CYP）P450同功酶多达36种，其最初的基因家族可追溯至10亿年以前。5.每种同功酶能特异性地降解不同的化学类别分子（如第三位亚基上的氨基基团）。6.如果某一种CYP450酶被抑制，另一种CYP450酶无法替代其作用。定义：1.底物：酶参与作用的分子。2.抑制剂：位于酶活性位置的分子，它能即刻阻断酶与其它分子的结合。3.诱导剂：增强CYP酶活性的分子，它能通过DNA介导而增强CYP同功酶的合成。诱导需要通过几周的时间来达到充分的效应。分子可以仅仅是底物、诱导剂或抑制剂，也可以既是底物又是抑制剂，或者既是底物又是诱导剂，同样它也可以具有各种混合的作用，甚至它在一种酶中具有抑制剂的作用，而在另一种酶中具有诱导剂的作用。同功酶底物抑制剂诱导剂遗传学2D6三环类（限速步骤）选择性5-HT再摄取抑制剂文拉法辛抗精神病药利培酮9-羟基-利培酮（活性代谢产物）+/-氯氮平+/-奥氮平亲脂性β受体阻滞剂m-CPP（奈法唑酮/曲唑酮代谢产物）可待因伪麻美沙芬+++奎尼丁+++西米替丁+++帕罗西汀+++氟西汀++去甲氟西汀+舍曲林+抗精神病药+莫达芬尼未知5-10%的白种人缺乏这种酶：所谓的“低代谢剂”3A33A43A5三氮苯二氮卓类拉莫三嗪卡马西平奥卡西平阿米替林丙咪嗪氯氮平奎硫平雌激素（OC）；类固醇蛋白酶抑制剂硝苯地平维拉帕米地尔硫卓红霉素环孢菌素++++酮康唑+++红霉素+++蛋白酶抑制剂++氟伏沙明++奈法唑酮++葡萄柚+氟西汀+伊曲康唑±舍曲林+++利福平+++苯巴比妥++卡马西平++莫达芬尼++圣约翰草+苯妥因+烟草+炭肉皮质类固醇未知西沙必利,特非那定,和阿司咪唑退出市场是由于它们具有导致尖端扭转型室性心动过速的危险1A2咖啡因茶碱氯氮平奥氮平阿米替林丙咪嗪9-氨基四氢吖啶美沙酮对乙酰氨基酚+++西米替丁++氟伏沙明++环丙沙星++诺氟沙星++葡萄柚去甲氟西汀卡马西平奥美拉唑烟草？2B6安非它酮奥芬那君？卡马西平？2C92C19阿米替林丙米嗪地西泮普萘洛尔苯妥英海索比妥奥美拉唑华法令++莫达芬尼++奥卡西平氟西汀舍曲林西米替丁奥美拉唑利福平苯巴比妥15-20%亚洲人缺乏这种酶药物相互作用后可能会产生的致死危险性合用的药物类型可能的结果21.MAOI+SSRI5-HT恶性综合征2.MAOI+度冷丁+芬太尼（其他阿片类药物）5-HT恶性综合征3.MAOI+拟交感类药物高血压危象4.氯氮平+卡马西平粒细胞缺乏症的高度危险性5.镇静剂（或阿片类）+酒精过度镇静和呼吸抑制抗抑郁药物所致性功能障碍的治疗策略：1.等待和观察（通常无效）。2.较低剂量使用SSRI类药物（通常是很好的方法，但可能会降低抗抑郁的效果）。3.在较低剂量的SSRI基础上逐渐加量，已达到抗抑郁作用起效所需的最小剂量。4.“药物假期”：停用抗抑郁药物1-3天，以使性功能得到暂时的恢复（对半衰期长的抗抑郁药物来说可能无效，例如氟西汀）。5.通过多种方法进行更加强烈的性刺激（用手或震动按摩器等进行性刺激）。6.可在必要时（性生活前30-90分钟）或者每日增加拮抗剂。7.使用对性功能影响较小的药物（例如，米氮平，奈法唑酮，安非它酮）。米氮平可逆转SSRI类药物引起的性功能障碍.商品（通用）名起始剂量（通常剂量）剂型评价万艾可（西地那非）25-50mg必要时使用(25-100mg必要时使用){性生活前0.5-4个小时服用}50，100mg片剂对男性和女性可能都有效果。性交后头痛和面色潮红。禁与硝酸盐和CAD类药物联合使用。抑制5型磷酸二酯酶，增加生殖器血管中的一氧化氮，刺激cGMP产生，增加血流量。银杏叶60mg每日2次（60-120mg每日2-3次）{性生活前0.5-4个小时服用}多种剂型耐受性好。可能会增加生殖器的血流量。即使对非痴呆患者也可能会改善认知。较高剂量效果更佳。在较高剂量时出血的危险性很小BuSpar(丁螺环酮)7.5mg每日2次（15-30mg每日2次）5，10，15mg片剂5-HT1A受体部分激动剂。可能会增强SSRI的作用。可能会缓解焦虑症状。Requip（罗匹尼罗）0.25mg每日1次（0.5-1mg每日1-3次）0.25，0.5，1，2.5mg多巴胺受体激动剂。抗流感的作用。恶心。Symmetrel（金刚烷胺）100mg每日1次（50mg每日1次-100mg每日3次）100mg胶囊制剂，糖浆剂多巴胺受体激动剂。抗流感的作用。恶心。Yocon（育亨宾）5.4mg必要时使用（5.4mg每日2-3次）{性生活前0.5-4个小时服用}5.4mg片剂偶尔会致焦虑Periactin（赛庚啶）2-4mg（4-8mg每日2-3次）{性生活前0.5-4个小时服用}4mg片剂，糖浆剂非特异性5-HT受体拮抗剂。缓解头痛和PTSD所致的梦魇。可能会加重抑郁。有体重增加的危险性。Wellbutrin（安非它酮）75mg每日1次（75-150mg每日1-2次）{性生活前0.5-4个小时服用}75，100mg,片剂可能会增强SSRI的作用。激素治疗-雌激素很多商品名-睾酮很多商品名根据每公斤体重用药很多剂型对绝经前后的女性来说，雌激素可能会提高阴道的润滑作用（也可能会提高性欲）。睾酮可以提高男性和女性的性欲。两种激素都可能会改善心境。3向产品生产商和/或妇产科医生咨询5-HT综合征抗精神病药恶性综合征（NMS）脑功能状态改变，谵妄，腹泻，出汗，反射性增高，震颤脑功能状态改变/意识模糊/谵妄。肌张力增高（象铅管齿轮样），出汗，高热，自主神经系统不稳定，流涎5-HT综合征的治疗：1.终止用药。2.医学评估和支持治疗。3.如果必要，住院治疗。NMS的治疗：1.终止用药。2.医学评估和支持治疗。3.通常有必要住院治疗。简明单胺氧化酶抑制剂的饮食和治疗指南绝对禁忌证食物：老化或“发硬”的奶酪；老化的肉类（萨拉米腊肠，肉肠，香肠，火腿肠切片等）；腌制/发酵食物（例如，腌鲱，酸椰菜，），酵母榨出物（面包是安全的），宽豆荚（蚕豆等）；一些中国、泰国和印度食品；发酵的豆制品（豆制酱油，日本黄酱，tempe）；很多其它发酵或老化的食物药物：Meperidine（Demerol，盐酸哌替啶）；芬太尼（Durigesic）；SSRIs；Serzone；Effexor；米氮平（以及其他作用于5-HT系统的药物）；拟交感类感冒药（“血管收缩药”）；可卡因；苯丙胺；伪麻美沙芬；许多其他药物适量情况下安全食物：含咖啡因的饮料，酒精，香蕉，葡萄干，巧克力，特殊的“软”奶酪（Brie面包，奶油乳酪，酸奶，boursin吉士，戈尔根朱勒干酪，havarti乳酪，意大利乳清，bonbel，美国干酪片），酸乳酪，新鲜无花果，特定标牌的匹萨药物：乙酰哑咯酸，布洛芬，愈创甘油醚，苯二氮卓类，抗组胺药（例如，苯海索），氧可酮（percocet，盐酸羟考酮控释片），可待因，曲唑酮，安非他酮，非典型抗精神病药对病人的健康宣教很重要。可以以语言和书面的形式经常复习饮食指南，并且应该建立处理高血压危象的紧急预案。让病人购买一个家用血压计。对于服药后的不适或迅速进展的高血压危象可处方小剂量的硝苯地平。MAOIs具有独特的抗抑郁和抗焦虑作用，如果运用得当，对部分病人来说能够保持一个良好的收益/风险比。‘Gardneretal.ThemakingofauserfriendlyMAOIdiet.JClinPsychiiatry1996;57:99-104高血压危象的症状治疗高血压危象高血压最近进食含酪胺的食物或者服用拟交感类药物，头痛（通常严重，以枕部为主），心悸，“波动”感，畏光，恶心呕吐，颈强直，出汗大剂量服用单一的反苯环丙胺（一次＞30-40mg）会引起自动高血压危象病人健康宣教！让病人购买血压计。应用小剂量的硝苯地平-10mg。如果症状出现：测血压，去急诊。如果不适或迅速加重：舌下含服或吞服10mg硝苯地平胶囊制剂。让病人坐下或平躺，硝苯地平可能会导致低血压：慎用预防或早期预防很重要！老年精神药理学1.老年人对药代动力学和药效动力学比年轻人更敏感2.肝肾功能明显减退，这会造成较高的血药峰浓度和更长的半衰期，产生中毒和不良反应的可能性更大3.“起效缓慢和疗效缓慢”4.应用镇静药物易发生跌倒，导致臀部骨折甚至可能致死5.镇静药物会引起认知功能障碍6.如果应用镇静药物，提醒患者及其家属有关跌倒的危险性和可能的认知功能损害，在浴室等地方要有扶手和其他安全设施7.老年期初发躁狂通常可能是潜在躯体障碍的一个信号8.并非所有的痴呆都是阿尔茨海默病，有些痴呆表现是可逆的9.由于老年人应用药物的平均种类数较多，他们更有可能发生药物相互作用所致的不良反应，从而增加生理上的易感性提醒：本手册的信息只是为了健康宣教。本手册并非为了推荐或支持任何特别的治疗方法或产品。本手册4不是为了成为任何健康专业机构进行评估和治疗的替代手段。本手册也不用于诊断、治疗，或者对任何特定的障碍、情况及临床状态提供建议。可能会存在错误和遗漏。病人对治疗的反应差异很大，应用之前需要专业健康机构的评估。解毒方案（来自各种资料，包括McLean医院的临床解毒指南）酒精解毒苯二氮卓类解毒每4小时监测一次戒酒症状1.VitB1100mg肌注或以此为起始剂量口服（以后50mg每日1次口服维持）；多维元素每日1次口服；叶酸1mg每日1次口服2.如果戒酒症状危急：每2小时监测一次症状，必要时每2小时予利眠宁1次（最大剂量600mg/24小时）或罗拉西泮1-3mg（最大剂量15mg/24小时）3.以第一个24小时的用药为总剂量。以此为参照，自第二天起苯二氮卓类每天逐渐减量25%。一些治疗中心的苯二氮卓类减量更加缓慢。减量必须个体化，如下：1.快速的，会产生不适的，但通常在医学上是安全的：每三天减量25%2.缓慢的，较少产生不适的，每七天减量25%3.最慢的（稳定的出院病人）：每七天减量10%阿普唑仑应比传统的苯二氮卓类药物减量更慢（每3-7天减量0.125-0.25mg），这是为了避免这类三唑苯二氮卓类药物发生少见的严重撤药症状作为一种替代手段，一些医疗中心喜欢把阿普唑仑换药为氯硝西泮（剂量比1:1）然后把氯硝西泮逐渐减量至合适的范围阿片类解毒方案1.在撤药过程中发现第一个症状或体征时，测量生命体征2.予10mg美沙酮（液体）口服3.每小时重复监测生命体征（这是指基础生命体征）4.至少每4小时监测生命体征5.如果收缩压高于基础血压15mmHg，或心率高于基础心率10-15次/分，或者出现瞳孔散大，出汗，鹅肉，流涕，再予10mg美沙酮口服6.每24小时内按需要重复予美沙酮口服7.24小时总剂量=稳定剂量（通常＜40mg）8.后2天以稳定剂量作为个体化剂量给药9.然后以5mg/d或20%的最小速度逐渐减量可乐定替代物或相似物：每6小时予0.1-0.3mg可乐定。监测生命体征，尤其是血压。高度镇静。最大剂量=2mg/d（住院病人）和1.2mg/d（出院病人）戊巴比妥耐受试验适用于混合或不知名的镇静药物解毒1.让未中毒的病人口服200mg戊巴比妥2.在1小时之后，检查病人中毒的体征。这一小时的中毒水平决定了戊巴比妥24小时的初始剂量大小：a.睡着，但能醒觉≥不用药b.想睡，言语不清等≥400-600mg/dc.警觉，只有精细的眼球震颤≥800mg/dd.没有中毒的体征≥每2小时给予100mg戊巴比妥，指导出现轻微的中毒表现（最大为500mg）根据第4点把导致轻微中毒的剂量作为24小时的戊巴比妥用量3.将24小时的戊巴比妥剂量转化为苯巴比妥的剂量：30mg苯巴比妥=100mg戊巴比妥4.维持使