关于院内深静脉血栓方案

汉川市人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，为有效降低VTE的风险，对VTE做到早期识别、早期诊断和规范治疗，以促进我院VTE防治工作的发展。特制定我院院内VTE防治管理方案，具体如下：一、成立静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理组（一）组成成员组长：副组长：组员：（二）工作职责：1、参与制定有效的医院内VTE预防与处置方案并推进实施。2、负责院内VTE急危重症及疑难病例的会诊讨论工作，并指导治疗。3、动态监测全院VTE发生病例及多发科室，帮助寻找潜在的危险因素并制定对策。4、负责全院VTE病例资料收集及整理工作，对VTE预防与管理方案的实施进行效果评估，并提出改进方案。二、制定院内VTE预防方案1、对每位入院患者应进行VTE风险评估。具体流程参照住院患者VTE预防流程（见附件1）；具体评估参照CapriniVTE风险评估表（见附件2）。2、对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防方式，具体包括非药物和药物预防措施。非药物包括：（1）活动。（2）腔静脉滤器(IVCF)。（3）机械性预防方法：梯度压力弹力袜(GCS)、间断气囊压迫(IPC)装置、下肢静脉泵(VFP)。药物预防包括：低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或维生素K拮抗剂(VKA)。3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊。4、预防性抗凝药物使用后,一旦发生出血，应采取相应治疗措施《院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程》(见附件3)。三、制定院内VTE患者的临床处置预案根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。1、对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。2、对临床疑诊PTE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行（见附件4）。对急性高危（大面积）PTE（休克或低血压）及疑难PTE患者应及时组织全院VTE多科诊疗协作组会诊，制定诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程（见附件5）进行。4、对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。5、溶栓及抗凝药物使用后,一旦发生出血，应采取相应治疗措施，《院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程》(见附件3)。静脉血栓栓塞症（VTE）预防的准备和时间表1、筹备阶段（8月）全院学术预防属多学科协作模式，医护一体化、诊断、预防、治疗联合。由医疗部牵头，分管院长主导，医疗部、护理部、介入及其他临床科室负责人等职能科室组成。1.1医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。1.2根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。1.3医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。1.4定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。1.5全院VTE防治管理小组组成。（见方案）2、第一阶段：首批启动科室（神经外科、骨科I、普外科I、麻醉科、重症、妇科、产科）（9月-11月）2.1负责人：医疗部、护理部、相关科室科主任、护士长2.2内容：2.2.1科室启动相关知识技能培训（全体人员参加）2.2.2专业技术人员培训（专科护士、医师培训）2.2.3相关临床流程培训2.2.4无栓病房的床位数确定（根据科室血栓发生率）2.2.520个工作日内完成VTE关爱病房的建设2.2.6定期月度汇总回顾。3、第二阶段：全院范围内推广VTE预防（其他科室）3.1负责人：医疗部、护理部、相关科室科主任、护士长3.2内容3.2.1推出针对全院所有科室的VTE预防及临床实施路径指导，确定需要开展VTE预防的剩余高风险科室，并在相关的科室开始推广前批次VTE防治科室的防治经验和内容3.2.2定期分批培养专业人员（专业护士）3.2.3定期进行评估以及临床工作人员的考核工作，保证VTE全院预防的质量3.2.4针对全院已有经验进行总结，并结合本院特色科室进行相关科研奖项的申报工作。3.2.5组织半年或季度性区域或者全国性VTE预防培训课程，将本院VTE防治优秀经验做区域性推广，提高本院影响力。附件1住院患者VTE预防流程附件2住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表记录/家属签字出血风险通知医生（药物预防/非药物预防）健康教育高危（≥3分）中危（2分）低危（0-1分）危险因素评分（caprini模型）病人入院/转科/病情变化科别：床号：病案号：患者姓名：性别：年龄：入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间：备注：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，当选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防。对有争议、疑难、特殊案例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。0-1分：低危。尽早活动、物理预防。2分：中危。通知医生与家属沟通；抗凝治疗加物理预防。3-4分：高危。通知医生与家属沟通；抗凝治疗加物理预防。5-7分：极高危。措施同高危；但不能单用物理预防。0分：很低危，尽早活动，宣传教育；1分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。VTE高危评分（基于Caprini模型）高危评分病史实验室检查手术1分/项□年龄41-60岁□肥胖（BMI≥25）□异常妊娠□妊娠期或产后（1月）□口服避孕药或激素替代治疗□卧床的内科患者□炎症性肠病史□下肢水肿□静脉曲张□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）□肺功能异常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月内）□败血症（1月内）□大手术（1月内）□其他高危因素计划小手术2分/项□年龄61-74（岁）□石膏固定（1月内）□患者需要卧床大于72小时□恶性肿瘤（既往或现患）3分/项□年龄≥75（岁）□深静脉血栓/肺栓塞历史□血栓家族史□肝素引起的血小板减少（HIT）□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗体阳性□抗血酶原20210A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心静脉置管□腹腔镜手术（＞45分钟）□大手术（＞45分钟）□关节镜手术5分/项□脑卒中（1月内）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）□选择性下肢关节置换术□髋关节，骨盆或下肢骨折多反性创伤（1月内）总分合计评分附件3院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程1、立即停用抗凝药物；2、向上级医生及患者家属告病危；3、监测生命体征；4、急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套、血型；5、合血备用；6、酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或IV因子凝血酶原复合物浓缩剂；7、给予抗凝药物的相应拮抗药物：VitK、鱼精蛋白等（建议病房抢救车常备两药）；8、急请血液科、呼吸科、心血管科会诊协助诊治，必要时考虑手术止血；9、向科室领导和医疗部报告备案。附件4立即停用抗凝药物出血向上级医师汇报向患者家属告病危监测生命体征急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套、血型；抗凝药物的相应拮抗药物输血/新鲜冰冻血浆/IV因子凝血酶原复合物急请相关科室协助诊治合理备血向科室领导和医疗部报告备案急性肺栓塞的诊断策略临床疑诊肺栓塞高度可能D2聚体检查增加阴性CTPA检查根据危险因素对患者进行分层低度或中度可能进行WELLS评分阳性无肺栓塞有肺栓塞搜寻其他原因按肺栓塞治疗非高危患者高危患者评估是否具备CTPA条件是否心脏彩超（右心负荷是否增加）检查不增加如患者病情不稳定，不能排除肺栓塞按肺栓塞治疗搜寻其他原因不治疗附件5急性肺栓塞溶栓、抗凝流程附件6溶栓单用华法林维持INR2.0—3.0低分子肝素0.4mlihBid（根据说明书调整剂量）华法林2.5-5mgpoQd当APTT80S，或低于基线值的2倍阿替普酶（rt-PA）50mg或尿激酶20000U/Kg静滴2hs备血抗凝INR连续2天大于2.0治疗3—5天后开始测INRDVT可能性评分（Wells评分）姓名：年龄肿瘤活跃期1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm出测量）1既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（baker囊肿破裂，浅表静脉炎，蜂窝织炎，腓肠肌损伤）-2附件7深静脉血栓（DVT）Autar评分表年龄相关（周岁）评分1.10-3002.31-4013.41-5024.51-6035.61-7046.705体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）体型BMI评分1）体重不足16-1802）体重适中20-2513）超重26-3024）肥胖31-4035）过度肥胖404运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类口服避孕药：评分20-35岁135岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易血栓4创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分头部损伤1胸部损伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4外科干预;仅对一项适合的外科干预评分1.小手术30分钟12.择期大型手术23.急诊大手术34.胸部手术35.妇科手术36.腹部手术37.泌尿外科手术38.神经外科手术39.骨科手术（腰部以下）4现有的高风险疾病：选择相应项目评分评分1）溃疡性结肠炎12）血红球增多症23）静脉曲张34）慢性心脏疾病35）急性心肌梗死46）恶性肿瘤（活性）57）脑血管意外68）DVT病史7评估说明入院24小时内进行。评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数：总分：评估人：日期:评估方案评分风险分类=10低危11-14中危=15高危预防策略低危：走动+梯度弹力袜中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统高危:梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统InternationalConsensusGrouprecommendation,2001RAutar2002