经合组织（OECD）国家医药卫生体制改革的经验与教训—中国可

1经合组织（OECD）国家医药卫生体制改革的经验与教训—中国可借鉴的经验世界卫生组织驻华代表处汤胜蓝情况概述:经济合作发展组织国家的卫生改革：中国可借鉴的经验1.卫生保健系统的特征2.卫生保健系统的财政来源3.这些国家的费用控制措施4.提高基层机构的服务效率5.保证卫生保健服务的公平性和可及性6.提高服务质量和患者满意度7.质量管理、安全和服务费用控制过程中政府的作用8.上述各项内容中国可以采纳的经验经济合作发展组织国家卫生体制改革的特征全民覆盖为特征的卫生保健服务：政府承担主要责任为公共卫生系统提供充足的财政支持：在公众中建立社会健康保险机制从利用税收建立的国家卫生服务体系中获得支持私人保险:-主要形式（瑞士、美国）-服务选择多样性的提高和服务及时性的提高（英国、爱尔兰、澳大利亚等国）卫生系统的筹资方式对服务公平性的影响充分依靠纳税系统和社会保险，不再以个人支付为主要支付形式更方便地获得卫生服务，服务公平性的提高个人保险金的缴纳和服务费用的分担会对卫生保健服务的公平性造成影响4经济合作发展组织国家卫生系统的特征公共整合工作模式（澳大利亚、北欧国家、20世纪90年代前的英国）财政支持与服务提供相结合:以政府部门形式运作–员工薪水由政府支付和面向全人口的服务覆盖–服务费用控制比较容易–对提高效率、产出、服务质量和对病人要求的回应速度的激励作用较弱合同（购买服务）模式（20世纪90年代英国、日本、新西兰）–从公立和私立卫生服务提供方购买服务–对病人需求应答效率的提高–很难控制服务费用水平私人保险/服务提供方的模式（瑞士和美国）–可承受的保险金额度–服务选择性的提高–费用控制较弱52.经济合作发展组织国家卫生系统的财政支持来源-20世纪60至70年代卫生支出的快速增长-80年代有所降低，到了90年代经济合作发展组织国家提高对卫生服务部门的公共支出历年平均卫生总费用(THE):占国民生产总值8.4%土耳其这一支出额度为GDP的2.0%,美国达到了GDP的13.2%历年卫生总费用中的平均公共支出额：占国民生产总值6.2%大部门欧盟国家达到了6%以上，最低的波兰也达到了4.2%土耳其为1.5%,韩国为2.6%;美国为5.9%政府承担的公共支出部分占整个卫生服务费用支出的百分比接近75%多数欧盟国家超过了70%最低的是希腊和瑞士，达到了56%；荷兰达到63%美国和韩国为44%-在社会逐渐富裕的情况下加大国民生产总值中对卫生保健的投入比例是可行的。63.经济合作发展组织的费用控制措施欧洲地区卫生支出额度增加的两个主要原因是：–技术因素：卫生保健费用额度提高有一半的情况是因为医疗技术原因–人口老龄化在20世纪80年代，欧盟成员国采取了三套措施来控制卫生保健服务的费用:1.制定有关卫生保健服务价格和投入规模的规定2.设置卫生保健费用的最高额度限制：总额控制或分部门控制3.通过在提高有限范围内的费用共付比例把费用转移到私营部门中一.卫生保健价格和投入规模的规定价格控制薪酬上的控制措施，有公共部门参与的系统尤其要进行控制（丹麦、芬兰、爱尔兰、西班牙、瑞典和英国）在服务购买者和提供者双方进行价格和费用控制(比利时、法国、卢森堡、德国、奥地利、匈牙利)由行政手段确定药品价格(除德国和瑞典外，其他欧盟国家药物价格均受此价格制度制约)按病种付费(DRG)价格和服务总量控制价格作为总服务量中的一项(德国–门诊医疗服务;奥地利–医院服务)减少额外供应和总量的边际成本对卫生保健服务价格、服务量以及投资规模进行规制规模控制医学院入学人数的限制（大部分欧盟国家均制定）–要求人力资源规划部门根据不同年龄层次的卫生服务需要进行规划技术水平的提高可以降低病人的平均住院时间–相应降低了各家医院的住院病床数-控制高技术医疗器械的购买量服务提供方的反应降低了费用控制措施的效果服务量的扩大提供费用较高的服务把病人的病情归类到收费较高的病种提供没有具体价格控制制度的服务对服务提供方来说，价格和薪酬的控制都将产生负面的、长期的影响人手短缺影响了服务的灵活性和服务提供能力的提高二.预算限制预算限制措施在公共整合模式（丹麦、新西兰、英国）或单一支付国家（加拿大）中最为有效预算流程对费用控制起关键作用预算限制措施在医院中更为有效指导性预算：在建立社会保险系统的国家中实施（比利时、法国、卢森堡、荷兰）用事前预算代替服务收费的支付模式（即向服务提供方支付服务费用）使激励措施的实行受到限制，不利于提高服务效率三.把费用转移到私营部门共同支付费用：规定不能报销的药品种类和可以共同支付药费的药品种类增加了服务接受者（病人和贫困人口）的负担，限制了服务可及性的提高104.经济合作发展组织国家在加强微观层面效率上采取的措施门诊服务–充分发挥住院治疗外的医疗服务方式（门诊、医疗队等），有利于控制整体的服务费用，提高经济效益和技术效率在一些欧盟国家采取了鼓励开业医生充分发挥其“看门人”的作用（法国、挪威、英国）全科医生的雇佣手段：–薪水(希腊、芬兰、冰岛),薪水和服务收费相结合支付(挪威)–薪水和按人头收费相结合(葡萄牙)–按人头收费和服务收费结合(奥地利、丹麦、爱尔兰、意大利、荷兰、英国)–收取服务费(德国)过分依靠服务费用支付服务提供方酬劳会引发供方诱导需求的提高不同支付方式结合的支付方法不断得到应用提高微观层面的效率医院购买者(开业医生资金持有者、初级医生、保险公司、病人)/供方分离–负责预算的政府部门：负责控制整体服务费用，提高效率–病人：加强服务质量和服务可及性关键问题：（1）服务购买者可以获得充足的信息（2）服务提供者和保险机构的增加以及竞争的不断加剧（3）行政费用医院服务的购买和支付制度国际赠款/预算–公共参与支付的方法和把费用控制措施和诊断相关组支付方式相结合（价格和服务量）每天床费支付(瑞士):按固定费率收取床位费按不同的病例收取费用：按病种收费(DRGs)服务费用:为了避免供方单方提高服务费用，欧盟国家没有采取使用服务费用支付服务提供者酬劳的方式保险机构之间竞争的加剧(荷兰：新改革)12提高微观层面的效率药品措施严格的药品审批流程并制定严格的投入销售前的药品审批制度，审查药品安全性和费用-使用效果比例是否合理价格控制药品批发和零售的价格控制制度（欧盟国家广泛实施，欧盟国家药品价格的交叉）药品销售：根据国家规定由专业机构、卫生服务提供者和使用者进行管理药品批发商的数量有所减少药品的合理使用诊断操作指南（欧盟国家广泛采纳）开具处方的预算情况和数据作为反馈提供给医生和其他卫生服务的费用支付相比，药品费用的共同支付措施实施的范围是最广的。13提高微观层面的效率技术上的变化对每种疾病的健康结果带来主要影响也是卫生费用上升的主要原因通过上市前的把关来决定某项新技术的安全性，并进行费用-效果核算（在欧盟各成员国广泛实施）预算额度限制加强医院对新技术选择引进的能力（在欧盟广泛实施；在英国采纳的资本支付与此相似）–通过中央委员会购买高技术设备（荷兰）保证卫生保健服务的公平获得作为政策目标的全民覆盖意味着每个人在需要的时候都可以获得价格合适、适宜的卫生保健服务–欧洲贫困国家也采取了这一政策（摩尔多瓦和吉尔吉斯斯坦）–(比利时、芬兰、希腊、葡萄牙、西班牙）欧洲国家普遍采纳的实现全民覆盖的途径有：–强制的保险覆盖–建立基本医疗服务包–降低弱势群体的费用分担比例–服务提供方支付方式强调的是预付、费用分担方式，并取消病人付费支付方式…保证卫生服务的公平性和可及性许多国家相继发觉全面综合性的保险服务覆盖并不能充分保证卫生服务公平性和可及性的双重结合。因此，就需要分别解决如下问题：–服务提供者和服务项目的短缺或分布不平衡–社会文化对服务的障碍大多数经济合作发展组织国家和欧盟国家，甚至在某些较为贫穷的国家，其全体国民都可以享受到卫生服务–个人支付的卫生服务费占卫生总费用的比例：大部分欧盟国家的个人支出在整个费用中的比例低于23%(最高为瑞士，达到了33%)–个人支付的卫生服务费用占家庭消费支出的比例：在大多数欧盟国家这一比例在3%以下，（最高为瑞士，达到了6%）覆盖程度和组织架构财政保障缺失覆盖水平达到中等程度全民覆盖个人支付混合支付、社区、集体、企业为单位的健康保险、社会健康保险覆盖、一定额度的税收为基础的财政支持备选方案：•税务财政支持•社会健康保险•税收财政支持和多种形式健康保险结合的覆盖方式全民覆盖根据经济合作发展组织各国的经验，全民覆盖有许多优点：通过使所有公民可以不因费用过高问题而享受卫生服务，来促进国家生产能力和人口健康水平提高建立预防服务系统可以降低未来卫生服务的费用全民覆盖可以降低过去为承担不起服务费用的患者设立的保障网络的数量由于对入保人的资格审定在全民覆盖状况下已经没有必要（所有人员不必再分类获取服务），因此可以降低行政费用–降低逆选择问题的数量，把这些问题纳入健康保险计划–提高社会公平性提高服务质量和患者满意度经济合作发展组织的政策制定者逐渐致力于解决：–卫生保健服务中技术误用和技术质量不过关问题–患者安全和医疗失误问题提高服务责任制(1)发展信息系统，公布有关卫生保健服务质量、医院绩效、个体服务提供者、健康保险计划的情况，提高整个卫生服务系统绩效–把诊断相关组作为质量保证的手段（捷克）–资金奖励（英国）(2)制度的规范化和专业机构的参与(3)强制认证–为提高质量设定目标和标准(4)规定患者权限197.政府在支付、服务提供和规制中的作用政府用税收收入支付服务提供者的酬劳和卫生服务的费用：英国、芬兰、丹麦、爱尔兰、瑞典、挪威、西班牙政府利用税收收入支付服务提供者的酬劳；私立部门服务提供者：加拿大政府通过非营利机构收集经营者和工作人员提供的资料对服务的提供和支付进行监督（疾病/保险资金）：德国、法国、荷兰政府为没有参加私人保险计划的人员提供安全保障服务：瑞士政府对服务质量、安全性、费用控制进行规制或进行监督中国可借鉴的经验中国政府在规制方面发挥的作用较弱(费用、服务质量和安全方面)保险覆盖面不够广且服务不够完整–城市：55%覆盖了保险服务：包括职工基本保险、商业健康保险和非商业健康保险–农村：45%，自愿参加，主要针对大病，报销水平较低（30%）无论是政府（劳动和社会保障部、民政部）还是农村的（农村合作医疗）“保险机构”与相应的卫生服务提供者都没有较大的交涉力提供者全部都是公立机构，但是员工工资50%到90%是靠服务收费支付的:–临床治疗服务量的增加，预防和基本保健服务提供不足–大处方开药，不必要的层层诊断、重复诊断–由于服务提供者收入过多依靠服务收费，因此价格控制措施发挥不出效果中国可借鉴的经验：卫生资源中国的卫生费用:据2000年统计：人均45美元据2004年统计:人均71美元(占国民生产总值的5.6%)卫生总费用(THE)政府17%in2004vs.40%in1980城市保险系统29%in2004vs.40%in1980(Rural)个人54%in2004vs.20%in1980预计