第九版诊断学教材--腹部检查

第六章腹部检查PhysicalExaminationofAbdomen腹部检查目的要求：1.掌握腹部的检查方法。2.熟悉腹部常见体征与临床意义。3.了解腹部体表划线、分区。学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。学习难点：腹部脏器的触诊。第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节听诊第四节叩诊第五节触诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征Contents腹部检查范围病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。嘱病人解小便，排空膀胱。准备检查方法视诊inspection听诊auscultation叩诊percussion触诊palpation第一节腹部的体表标志及分区肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。一、体表标志Abdominalmarks为了便于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。二、腹部分区subregionofabdomen四区分法九区分法（一）四区分法通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。（二）九区法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点右上腹部(右季肋部)肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。右侧腹部(右腰部)升结肠、空肠、右肾。右下腹部(右髂部)盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。九区法左上腹部(左季肋部)脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。左侧腹部(左腰部)降结肠、空肠、回肠、左肾。左下腹部(左髂部)乙状结肠、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。九区法上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。中腹部(脐部)十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。九区法第二节视诊inspection医生站于患者右侧。病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。光线充足、柔和、从前方入投射。一.腹部外形abdominalcontour二.呼吸运动respiration三.腹壁静脉abdominalvein四.胃肠型和蠕动波gastricandintestinalpatternandperistalticwave五.腹壁其他情况视诊内容平坦:平卧时前腹壁处于肋缘至耻骨联合同一平面或略低凹。饱满:小儿及肥胖者腹部外形较饱满，略高于肋缘。低平:消瘦者或老年人腹部下凹前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面称腹部低平。一、腹部外形abdominalcontour正常平坦各种腹部外型（一）腹部膨隆abdominalbulge腹部膨隆:(明显高于肋缘-耻骨平面)1.全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹内巨块:足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)全腹膨隆肝硬化患者的顽固性腹水脐疝与乳房发育腹围测量法2.局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块等视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。（二）腹部凹陷abdominalintrocession1.全腹凹陷:见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。2.局部凹陷：手术后腹壁瘢收缩所致。如白线疝、切口疝等。局部膨隆局部凹陷白线疝正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸部病变。腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。二、呼吸运动respiration三、腹壁静脉abdominalvein正常人不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。检查静脉血流方向示意图腹壁静脉检查方法下腔静脉阻塞门静脉高压上腔静脉阻塞腹壁静脉曲张血流分布和方向向四周放射自上而下自下而上四、胃肠型及蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波低位肠梗阻结肠梗阻肠型胃型Gastricpattern肠型Intestinalpattern蠕动波采用适当的角度观察（侧面），手轻拍腹壁可诱发。1.皮疹erythra充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。五、腹壁其他情况腹部荨麻疹腹部带状疱疹正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病。2.色素pigmentum左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey-Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Cullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。3.腹纹ventralstripe白纹—肥胖、妊娠手术疤痕4.瘢痕cicatricle——外伤、手术、皮肤感染的遗迹婴儿—脐疝5.疝hernia由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝腹股沟斜疝（Obliqueinguinalhernia）白线疝切口疝脐疝herniaoflineaalbaincisionalherniaumbilicalhernia6.脐部异常情况脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌脐膨出acromphalus脐凹陷hilardepression腹裂abdominalclef7、腹部体毛：男正三角形，女倒三角形。8、上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。鉴别：吸气时剑突下搏动：右心室增大--二尖瓣狭窄,三尖瓣关闭不全。呼气时腹主动脉搏动：腹主动脉瘤，肝血管瘤。第三节腹部听诊auscultation听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。最佳听诊部位：腹部听诊一、肠鸣音gerglingsound将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少５分钟。正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。肠鸣音活跃:(肠鸣音10次／分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻。肠鸣音减少或消失：(续３-５分钟以上才能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。肠鸣音临床意义二、血管杂音bloodvesselsouffle肾动脉腹主动脉髂动脉血管杂音听诊位置动脉性杂音：----腹中部收缩期血管杂音提示腹A瘤或腹A狭窄----收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾A狭窄----杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄----左叶肝癌压迫肝动脉或腹A时，肿块部位吹风样杂音静脉性杂音：见于门脉高压腹壁静脉曲张严重时（连续嗡鸣声）（克-鲍综合征）血管杂音的临床意义脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时，于深吸气时在各相应部位听到摩擦音。肝下缘的测定当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界患者仰卧位，左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁微量腹水的测定患者取肘膝位数分钟，可鉴定出少至120ml的游离腹水。三、摩擦音四、搔刮试验第四节叩诊percussion腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法。叩诊（补充和证实视诊和触诊的结果）腹部叩诊内容一、腹部叩诊音二、肝脏及胆囊叩诊三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊四、移动性浊音五、肋脊角叩击痛六、膀胱叩诊一、腹部叩诊音正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。肝上界叩诊：在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。二、肝脏及胆囊叩诊肝下界叩诊：从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。二、肝脏及胆囊叩诊正常肝浊音界大小右锁中线第5肋间--右季肋下缘，9-11cm（上下径）右腋中线第7肋间--第10肋水平右肩胛线第10肋间扩大：肝Ca、肝炎、肝瘀血、多囊肝缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气消失：代之以鼓音，多由肝表面覆盖有气体所致，急性胃肠穿孔、全内脏转位，腹部大手术后数日内上移：右肺纤维化，右下肺不张，气腹鼓肠下移：与肺胸疾病有关，肺气肿，右侧张力性气胸肝浊音界异常肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。叩痛三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。缩小或消失：见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大及急性胃扩张或溺水患者轻叩法，正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm。脾脏叩诊让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水1000mL）。四、移动性浊音shiftingdullness卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图鼓音域浊音域鼓音域浊音域鉴别：肠腔积液、巨大卵巢囊肿（部位，不移动，尺压试验）五、肋脊角叩痛方法：间接叩诊临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等六、膀胱叩诊判断膀胱膨胀程度从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转成浊音与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别（排尿后无变化）体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。第五节触诊palpation顺序:从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。浅部触诊（1CM左右）→深部触诊（2CM以上）不痛部位→病痛部位注意事项：1.态度和蔼,手掌温暖,动作轻柔,由浅入深。2.嘱受检者作张口缓慢腹式呼吸,使腹部肌肉松弛。3.观察患者反应与表情，对精神紧张者,通过交谈转移注意力,减少腹肌紧张。4.手脑并用,边检查边思考。5.脏器触诊时应和呼吸配合好6.对大量腹水病人可采用浮沉触诊。腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部肿块液波震颤振水音触诊内容浅部触诊法手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm。目的：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块。正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。肌卫增强：因不习惯触诊或怕痒所致一、腹壁紧张度guarding（浅部触诊法）紧张度增加:1.全腹：腹部饱满——腹腔内容物增多，如肠胀气，气腹，大量腹水揉面感—结核性腹膜炎板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎2.局部：脏器炎症波及腹膜而致，与压痛部位相对应一、腹壁紧张度紧张度减低或消失：1.全腹：慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇、年老体弱、脱水、脊髓损伤或重症肌无力等2.局部：局部腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）等一、腹壁紧张度深部滑行触诊法2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。目的：腹腔深部包块和脏器病变双手触诊法右手同上，左手置于被检查脏器后面托起目的：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块深压触诊用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛。目的：阑尾、胆