老年人的用药问题

2019/8/171了解：衰老的特征和学说老年人的生理、生化特点熟悉与掌握：老年人的药动学特点老年人的药效学特点老年人的用药原则第十章老年人的用药问题2为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应随年龄而增加第一节概述2019/8/173目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。联合国已将每年10月1日定为国际老人节，1999年为国际老人年。社会人口老年化加剧2019/8/174中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全国人口的10%，进入老年型社会。到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长最快。2019/8/175面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大的课题之一。2019/8/176老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物。老年人用药机会多老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。2019/8/177在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中有66%的人使用处方和非处方药，只有约13%的不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次的处方。在我国也大致是相同状况。2019/8/178因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作剂量调整。老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。2019/8/179药物不良反应随年龄而增加在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25％，4l—50岁为11.8％，10—30岁仅3％。可见“药害”已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？2019/8/17如何重视老年人用药？针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。其研究目的是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量，提供老年患者合理用药的科学依据。10老年药理学2019/8/1711形态表现功能表现1.皮肤松弛、发皱视力、听力降低2.毛发变白、脱离、稀少记忆力、思维力逐渐减退3.老年斑出现反应迟钝、行为缓慢、适应力下降4.牙齿脱落、齿骨萎缩心肺功能减退5.性腺和肌肉萎缩代谢失调、酶、激素活力下降6.血管硬化免疫功能下降7.肺和支气管的弹力组织萎缩8.细胞结构改变易罹患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病等。衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）第二节衰老的特征与学说2019/8/1712遗传程序学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)端粒缩短学说(short-telomeretheory)衰老的学说2019/8/1713老年人的生理、生化特点（一）各器官系统的变化神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少第三节老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化2019/8/17心血管系统：脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2的敏感性下降。142019/8/1715泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系统：细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。血清中自身抗体增高。其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加。2019/8/1716胃粘膜萎缩，胃酸降低；胃肠排空减慢（左旋多巴吸收↓/VitB6↑）；胃肠活动度降低；胃肠及肝血流下降；胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；2019/8/17第四节老年人药动学与药效学的特点老年人药代动力学特点导致药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。吸收（absorption）17老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应)。（见表1）与血浆蛋白结合的影响：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。（见表2）2019/8/17分布（distribution）18表1身体组分与功能的变化2019/8/17观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）[phone]－50－60－30～－40－4019表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）2019/8/17药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年龄（岁）5050277950502770血浆蛋白含量（%）3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血浆蛋白结合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.420表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）2019/8/17药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令年龄（岁）27792779505029763179血浆蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.521代谢(metabolism)肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间2019/8/172019/8/1722表3老化对肝内药物代谢的影响药物老化对代谢的影响使代谢降低没有影响止痛剂和抗炎剂右丙氧酚、布洛芬、哌替啶、吗啡、萘普生扑热息痛精神活性药物阿普唑仑、氯氮卓、地西帕明、地西泮（安定）、丙咪嗪乙醇、奥沙西泮、替马西泮心血管药物利多卡因、硝苯地平、普萘洛尔、奎尼丁、维拉帕米拉贝洛尔其它左旋多巴红霉素、异烟肼23排泄(excretion)肾脏重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾血流肾脏药物排泄能力2019/8/17抗生素：丁胺卡那霉素、庆大霉素、链霉素、妥布霉素心血管病药：卡托普利、地高辛、依那普利、N-乙酰普鲁卡因酰胺、喹那普利利尿剂：阿米洛利、呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶其它：金刚烷胺、氯磺丙脲、西米替丁、雷尼替丁、锂24老年人肾排泄减少的药物2019/8/1725表4老化对药物体内过程的影响2019/8/17药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别26老年人药效学特点2019/8/17对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5对心血管系统药物反应性：详见表6对糖皮质激素、降血糖药物的反应：详见表7药物不良反应增多27表5老化对中枢神经系统药物效应的影响2019/8/17药物地西泮氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静急性镇静脑电图活性精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响↑↓↑↑↑28对心血管系统药物反应性：心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。详见表62019/8/17表6老化对心血管系统药物效应的影响药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响←→↑↑↓←→↓←→↑29应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7。2019/8/17对糖皮质激素、降血糖药物的反应：表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性↑中枢神经系统敏感性↑蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑对药效（或不良反应）的影响（↑）（↑）（↑）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量30药物不良反应增多2019/8/17随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。312019/8/17药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-疾病和药物-药物之间互相作用的机会。老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反应的发生率及严重程度增加。依从性下降使不良反应的发生率增加。药物-疾病相互作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。2019/8/1732这些问题可以选择更安全的替代药而得以避免。表8重要的药物-疾病互相作用（1）2019/8/1733疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物β-阻滞剂、地高辛、三环类抗抑郁药β-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作表8重要的药物-疾病互相作用（2）2019/8/1734疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物β-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂β