4.4.8 介入诊疗操作规范

介入诊疗操作规范血管造影一．全脑血管造影术【适应证】1．颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。3．头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。4．观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】1．有严重出血倾向或出血性疾病。2．有严重心、肝或肾功能不全者。【操作技术】1．常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2．局麻下采用Seldinger技术置入血管鞘；3．在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4．怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5．必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。【并发症预防及处理】1．穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2．对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。二．肺动脉造影【适应证】1.肺动静脉瘘2.周围肺动脉狭窄3.肺栓塞【禁忌证】1.药物有关禁忌证2.肺水肿和重度肺动脉高压3.休克【操作技术】1．局麻下采用Seldinger技术插入心导管。2．测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。3．将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。4．通过压力注射器注入对比剂，注射速度10~15ml/s，对比剂用量成人每次为20~30ml，如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。5．快速连续摄影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。【注意事项】1．注意观察病人心电图及一般情况。2．必要给与抗生素。3．将导管拔出后局部加压止血。4．注意有无药物有关并发症。【并发症预防及处理】1．药物有关并发症。2．严重心律失常和心脏骤停。3．栓塞。4．三尖瓣关闭不全。三．支气管动脉造影【适应证】1．大咯血或反复咯血需作支气管动脉栓塞止血治疗。2．大咯血或反复咯血需手术治疗而出血部位不明确。3．肺癌病人已确定行支气管动脉灌注化疗或栓塞治疗。4．怀疑支气管动静脉畸形和动脉瘤以及肺段隔离症需明确诊断。5．缺血性紫绀型心脏病手术前需了解肺内侧支循环情况。【禁忌证】1．穿刺部位皮肤感染和严重凝血机制障碍。2．严重心肾功能不全和全身衰竭。3．对比剂有关禁忌证。【操作技术】1．参照复习近期（1周内）平片和其他检查结果。2．用Seldinger技术穿刺股动脉成功后将导管插到第4~6胸椎的水平，导管头朝向胸主动脉侧壁，上下推拉导管导并寻找支气管动脉的开口。如找不到支气管动脉，则应使导管头朝向胸主动脉的前后壁继续上下推拉或加大寻找范围。3．导管进入支气管动脉开口后导管头部会停止摆动，推注1ml左右的对比剂，“冒烟”证实在支气管动脉内后，固定导管准备造影。4．造影：对比剂量为3~5ml。用手推注或压力注射器低压注射。【并发症】1．对比剂有关的并发症。2．脊髓损伤。3．穿刺和插管所致的并发症。四．下腔静脉造影【适应证】1．下腔静脉阻塞、癌栓。2．Budd-Chiari综合征。3．下腔静脉压迫（腹部肿块、腹膜后淋巴结）。【操作技术】1．穿刺法自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入对比剂。单侧者注射对比剂总量40~50ML，双侧者注入对比剂30~40ML/每侧，3~4S内注完。2．导管法自股静脉插入导管，将导管头置于髂静脉或下腔静脉内，然后注射对比剂30~40ML。【并发症预防及处理】1．穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。2．穿刺部位局部感染。五．选择性肾动脉造影【适应证】1．采用非损伤性检查方法无法明确肾肿块性质时。2．肾移植术后观察早期排异反映所致的肾内血管改变和肾移植后高血压。3．经各种方法检查血尿原因仍不明确。4．疑肾内小血管瘤、动静脉瘘及微小动脉瘤等。5．疑为肾动脉高血压者，须明确病变范围、程度，拟行血管内介入治疗或肾移植者。6．拟行肾部分切除者，术前进一步明确病变侵犯范围。【禁忌证】1．药物有关禁忌证。2．严重心血管功能不全、败血症、急性全身感染以及其他原因所致的全身情况较差。3．严重凝血功能障碍。4．穿刺插管部位局部感染。【操作技术】在充分术前准备的基础上，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺所选择的入路动脉，先置入猪尾导管，并将导管头端至于第一腰椎水平后，行腹主动脉造影（一次对比剂总量30~40ml,流速15-20ml/秒）。后置入直头或弯头导管或选择性肾动脉造影导管至第一腰椎水平后，把引导钢丝取出，导管前端恢复原有曲度，在透视下将导管上下移动，使导管头端滑入肾动脉内，行病变侧肾动脉造影（一次对比剂量为6~12ml,流速为3~6ml/秒）。【并发症预防及处理】1．穿刺点局部血肿。对血管硬化、高血压者术前适当降压，尽可能只穿破血管前壁，术后压迫止血时间相对延长。术后卧床24~48小时。2．动脉或静脉痉挛、可导致动脉或静脉血栓形成，严重者引起肢体坏死、血栓性静脉炎及肺栓塞。注意观察足背动脉搏动。应用抗生素3天。3．假性动脉瘤、血管破裂。穿刺及插管技术熟练、手法轻柔，解剖部位准确等可预防。4．导管在血管内折断。插管手法轻柔及一次性应用造影导管虽然使检查费用增加，但可明显减少此类事件的发生。5．对比剂有关并发症，仍以预防为主，发生时积极抢救。六．胃肠道动脉造影【适应证】1．疑胃肠道及系膜血管畸形。2．胃肠道血管病变：（真、假性）动脉瘤、血管瘤（海绵状血管瘤、混合性血管瘤等）。3．胃肠道血管肿瘤：包括血管内皮瘤、血管肉瘤、卡波西（Kaposi）肉瘤。4．胃肠道缺血性病变：急(慢)性肠系膜动栓塞与血栓形成。5．作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。6．胃肠道出血。【禁忌证】1．对比剂有关禁忌证。2．任何原因所致全身（心、肺、肝、肾）情况衰竭。3．不能纠正的出血和凝血功障碍。4．可能发生血栓脱落的疾病，如风湿性心脏病等。5．穿刺部位局部皮肤感染时。【操作技术】1．胃肠道病变的选择性或超选择性血管造影，应按不同部位病变选择不同的靶血管进行。食管远端、胃、十二指肠病变作腹腔动脉及其分支造影；胃肠吻合口、小肠、右半结肠病变作肠系膜上动脉及其分支造影；而左半结肠、直肠病变则进行肠系膜下动脉及其分支造影。2．经皮穿刺从股动脉Seldinger插管技术插入导管，如作超选择性动脉造影则所用导管应使用4F~5F导管，甚至微导管）。3．用前进法或后退法插入腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。用后退法插管插入肠系膜下动脉造影。在上述插管过程中，每隔数分钟就应用肝素生理盐水溶液数毫升冲洗导管及导管鞘。待导管置入靶血管内后，注射对比剂数毫升，血管显影证实导管所在位置无误，即可用高压注射器注入对比剂进行造影检查。每次造影均应包括动脉期、毛细血管期和静脉期。【并发症预防及处理】1．对比剂有关并发症。2．暂时性动脉痉挛插管时间过长所致。3．穿刺部位血肿穿刺部损伤过多或穿刺点压迫止血不妥所致。4．血管内膜损伤，形成假性动脉瘤或动静脉瘘。七．女性盆腔动脉造影【适应证】1．髂动脉动脉瘤、动静脉畸形等血管性疾病。2．盆腔血管狭窄或闭塞性疾病。3．盆腔出血。4．盆腔器官肿瘤。【禁忌证】1．心、肝、肾、肺功能不全者2．凝血功能障碍者3．全身衰竭者【操作技术】采用Seldinger技术送入造影导管可分别行：1．腹主动脉—盆腔动脉造影2．选择性髂总动脉造影3．超选择性髂内动脉造影4．超选择性髂内动脉分支造影【并发症预防及处理】1．对比剂的并发症。术前可静脉注射地塞米松10mg预防。2．穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、假性动脉瘤、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。八．四肢静脉造影【适应证】1．下肢静脉瓣膜关闭不全引起的静脉返流和静脉曲张。2．肢体的静脉阻塞性疾病，包括血栓形成、静脉闭塞（先天或获得性）、静脉压迫。3．肢体的血管瘤、静脉瘤、海绵状血管瘤等。4．不明原因的肢体肿胀。5．静脉疾病手术或治疗后的随访。6．骨或软组织肿瘤，了解肿瘤周围血管的状态。【禁忌证】1．心功能不全。2．严重肝、肾疾患。3．穿刺部位感染。【操作技术】1．上肢静脉造影病人仰卧，上肢伸直外展，穿刺部位常规消毒，如检查前臂和上臂静脉可先在腋部扎止血带，行静脉穿刺，成功后以2~3ml/S速度注入对比剂10~30ml。在透视观察下，根据静脉充盈情况摄片。在摄腋-锁静脉时去除腋部止血带，使对比剂快速充盈腋-锁静脉。2．下肢静脉造影顺行性下肢静脉造影：病人平卧，床面头侧抬高30°，在非检查侧下肢足底垫一约15cm厚木垫，使检查侧肢体悬空，以达到肌肉放松，静脉充盈良好的目的。在踝部扎止血带，常规消毒，用7-9号注射器穿刺足背前半部浅静脉后，以手推注入对比剂50ml，使静脉充盈，造影中并用Valsalva试验，以检查瓣膜功能。在透视观察下，根据充盈情况分别摄片，片子应分别包括小腿、大腿和骨盆区域，相互间应有衔接。为能清晰显示静脉及其瓣膜功能，可转动肢体，摄取适当的正位、斜位或侧位。为能显示髂静脉可先压迫股静脉，将床放平，将患支抬高20-30°，然后放松压迫后即可摄片逆行性下肢静脉造影：病人平卧，患侧腹股沟区常规消毒，局麻，用Seldinger技术在腹股沟韧带下约1cm处股静脉穿刺，将导管头端送至于股总静脉或髂外静脉远端（或直接把穿刺针的枕套推入股静脉3-4cm），再外接连接导管，造影时将头侧抬高60°，病人取斜立为，然后以6~10ml/s速度注入对比剂，总量30-50ml。透视下根据对比剂逆行充盈的下肢静脉的行程范围摄片，必要时可行Valsalva试验后摄片。亦可采用健侧股静脉入路。【并发症预防及处理】1．对比剂反应。有轻、中、重度反应，术前可静脉注射地塞米松5mg。2．静脉炎和静脉血栓形成下肢顺行性静脉造影后抬高肢体或快速注入生理盐水，以减少对比剂对静脉内膜的刺激。必要时给予抗生素。3．穿刺部位出血或血肿造影后穿刺点压迫10-15分。4．对比剂外溢引起局部炎症反应或皮肤坏死：尽量穿刺较粗的静脉，注射器压力要均匀。九．四肢动脉造影【适应证】1．动脉阻塞性病变查明阻塞的原因、部位和程度（如动脉粥洋硬化、血栓形成）。2．动脉炎症病变了解病变涉及的范围、血管狭窄的程度、侧支建立的情况。3．动脉创伤所致动脉断裂、假性动脉瘤、外伤性动静脉瘘。4．骨、软骨组织肿瘤了解肿瘤血管的关系和侵犯与否，或行良、恶性鉴别。5．血管压迫综合征查明压迫的部位及寻找原因。6．先天性动脉发育异常性病变如畸形、缺如、异位。7．各种动脉手术后观察血管通畅情况。8．周围血管动脉瘤。9．鉴别原发性雷诺病和继发性雷诺现象（由于各种疾病所引起的血管阻塞）。【禁忌证】1．心功能代偿不全。2．严重肝、肾疾患。3．穿刺部位感染。【操作技术】1.股动脉穿刺部位常规皮肤消毒后局麻，采用股动脉穿刺Seldinger插管技术，根据造影的不同部位把相应的导管置于靶血管处造影。2.置入导管鞘，经导管鞘送入导管至所需造影的动脉，在推送导管过程中，应间断注射肝素溶液。确认导管端到达所需造影动脉之靶血管后即可造影。四肢动脉造影注射速率通常为3~6ml/s，总量10~20ml。视野应宽阔，有足够长度包括被检查的肢体，能清晰显示检查部位的动脉，并根据病变情况需要摄取不同角度的动脉相、静脉相。3.双侧股动脉狭窄不适于作为入路动脉者，可选择腋动脉、肱动脉等入路，方法同上。亦可采用步进DSA技术行双侧下肢动脉造影，此时导管放置于L3、4水平即可。【并发症预防及处理】1．对比剂副反应。2．穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉畸形等。造影后穿刺点压迫10-