肺部感染的抗菌药物经验使用-北京协和医院蔡柏蔷

肺部感染的抗菌药物经验使用北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建一、病原学诊断的价值d下呼吸道感染的病原学诊断困难。d正常的咳痰标本易遭口咽部细菌污染，d采用积极和昂贵的诊断技术，仍有50％左右的社区获得性肺炎(CAP)无法获得病原学诊断。dCAP病原体相对比较单纯，1966-95年的122篇文献表明成人CAP：肺炎链球菌占65％，流感嗜血杆菌占12％，非典型病原体占12％(肺炎支原体7％、肺炎衣原体1％、军团菌4％)，病毒占3％。d除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归于宿主因素和治疗不及时，而非病原体的因素。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建制定的指南阐述了上述论断。但美国感染病学会(IDSA)在CAP指南中仍旧强调了病原学诊断的重要性:*认为绝大多数CAP可获得病原学诊断，*明确病原学诊断,才能选择针对性抗生素治疗，*减少不必要的广谱抗生素使用，有助于降低耐药率。*病原学诊断对于初始治疗的的病情评价、是否适合改用序贯治疗或转换治疗选用何种药物、决定疗程以及估计预后都有十分重要的意义。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建♣医院获得性肺炎(HAP)的病原体相对复杂:d且高耐药菌或多重耐药菌多，病原学诊断的重要性胜过CAP。d但其细菌检出阳性率也仅在50％左右，d而且,细菌学阳性组和阴性组在临床特征和病死率方面并无差异。*因此病原学诊断的意义在于确诊临床诊断*和下一步改经验广谱抗生素治疗为针对性窄谱抗生素治疗提供依据。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建♥理论上，肺部感染的确诊和抗生素治疗都要求准确的病原学诊断，♠随着抗生素的发展，肺部感染的经验性治疗不但成为可能，且成功率有所提高：(1)门诊轻中CAP采用合理、规范的经验性抗菌治疗，大多能够成功，可不依赖于病原学诊断；(2)需要住院和重症CAP以及HAP患者，应将病原学检查置于临床处理的首要步骤；但不应等待病原学诊断结果才开始治疗。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建(3)最初经验性治疗无效病例必须强调准确的病原学诊断，而不应将重心放在频繁更换抗生素上(4)在特殊病例如细胞免疫抑制患者，非细菌性病原体感染特别常见，更应重视病原学诊断。♠如病情允许，可不立即开始经验性抗菌治疗，而是在病原学诊断明确后选择特异性治疗；(5)应当高度重视病原学诊断程序包括标本收集和处理的规范化，以提高病原学诊断的可靠性。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建二、支气管炎的抗菌治疗♣支气管炎是一大类异质性疾病，对于每一患者而言，精确病因的确立和合理治疗的选择均存在困难。♥目前支气管炎分型：•(1)急性气管支气管炎；•(2)单纯性慢性支气管炎；•(3)有合并症的慢性支气管炎；•(4)化脓性慢性支气管炎。ã这些分组的主要目的在于指导抗生素治疗，气流阻塞程度仅是其中一个参数。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建．急性气管支气管炎：大多数系病毒感染，少数为肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌所致。*社区呼吸道感染的常见致病菌如肺炎链球菌和流感杆菌病原学中的意义不定。*主要是对症治疗。气道反应性和气道阻力增加使病程迁延。表现为顽固的咳嗽，持续6-8周。*急性气管支气管炎提示细菌感染,或存在感染危险因素而不能自限时，才是抗生素应用的指征：♦年龄＞65岁、集中居住(如养老院)、嗜酒、存在合并症(COPD、心血管疾病、神经系统疾病、糖尿病、慢性肝肾功能不全、近期病毒感染)、一年中有住院史、近期应用过青霉素或其他抗生素以及存在吸入可能时。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建．单纯性慢性支气管炎急性加重期：(FEV150％、痰量增加和脓性痰、无附加危险因素)的主要病原体为流感和副流感杆菌、卡他莫拉茵、肺炎链球菌。â推荐治疗是II代头胞菌素、新一代大环内酯类、阿莫西林。3.合并症的慢性支气管炎急性加重期(痰量增加和脓性痰，FEVl＜50％，每年发作4次，有基础疾病、营养不良或长期应用类固醇激素)，但GNB可能增加，易对β-内酰胺类耐药，â推荐抗生素为喹诺酮类、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂、II或III代头胞菌素、新大环内酯类。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建化脓性慢性支气管炎(大多为支扩):是指持续脓痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其他静脉用抗假单胞菌抗生素。(慢性支气管炎急性加重期：与急性气管支气管炎不同，慢性支气管炎急性加重应用抗生素有比较明确的指征。但急性加重不完全是感染引起，气象和环境因素包括微小气候严重污染、暴露高过敏原和酗酒等均导致急性加重。研究表明，凡气急加重、痰量增加和脓性痰3项均具备组抗生素治疗肯定有益，成功率63％。•PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建三、CAP经验性治疗新建议S为了规范CAP的经验性抗菌治疗，减少用药混乱和耐药性发生，合理利用卫生资源，不少国家都制订了CAP抗菌治疗的指南。%美国胸科协会（ATS）在1993年制定的社区获得性肺炎的指南中，推荐一种大环内酯类抗生素联合应用一种其有抗绿脓杆菌活性的三代头孢菌素，或广谱抗生素如泰能和环丙沙星，来治疗上述各种致病原所引起的重症社区获得性肺炎(CAP)。M流感杆菌肺炎治疗时，由于红霉素对流感杆菌作用较弱，在应用红霉素时可加用二代或三代头孢菌素。具体方案摘要如下，以供参考：PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建患者:致病原为：肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感杆菌、军团病菌或金葡菌等:如无合并症:可单独应用大环内酯类抗生素药物治疗，如选用阿奇霉素或克拉霉素口服。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建患者;致病原为：肺炎球菌、流感杆菌、需氧革兰氏阴性菌、军团病菌、摩拉克菌属或金葡菌等，如伴有合并症，可应用加上一种第二代先锋霉素或β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂加上一种大环内酯类抗生素。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建患者，致病原为：肺炎球菌、流感杆菌、需氧革兰氏阴性菌、军团病菌、摩拉克菌属、金葡菌或多种致病原感染时，可选用一种第二或第三代头孢菌素，或β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂加上一种大环内酯类抗生素。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建患者，致病原为：肺炎球菌、嗜血流感杆菌、需氧革兰氏阴性菌、军团病菌、肺炎支原体、金葡菌等，可选用一种具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素，或其他抗绿脓杆菌药物，如泰能或环丙沙星，加上一种大环内酯类抗生素。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建Ï据近来新变化，细菌耐药特别是：青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)的增加Ï肺炎预后危险因素评估和住院指征掌握更趋完善和合理；Ï及新抗菌药物(如静脉用阿奇霉素、新喹诺酮类)的发展。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建年提出了新的建议，其要点是将原来4组分类依据作了更改，Ð相应的经验性抗菌治疗亦予以修改：hI组：门诊患者无心肺基础疾病和不吸烟。预计不存在PRSP危险因素。抗菌药物推荐大环内酯类和多西环素(同原来I组)。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建组：门诊患者有心肺基础疾病或吸烟。“无PRSP危险因素者：抗菌治疗与I组相同；“有PRSP危险因素者：推荐新喹诺酮类、阿莫西林联合多西环素。(某些病人(居住在护理之家)可应用静滴III代头胞菌素(头孢噻肟或头孢曲松)联合大环内酯类。âPRSP发生的危险因素包括：近3个月内抗生素治疗史、65岁、护理之家病人、免疫抑制剂治疗和嗜酒史。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建组住院轻中度病例。I分为PRSP非危险和危险两类。•非PRSP危险组选择β—内酰胺类联合大环内酯类(或多西环素)，或新喹诺酮类单用。•PRSP危险组应用头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类，或新喹诺酮类单用。G高水平PRSP(MIC4ug／m1)选择万古霉素或亚胺培南等，但少见。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建组：入住ICU者。分两种::无绿脓杆菌危险者用头孢噻肟或头孢曲松，亦可应用β-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林／他唑巴坦)，联合红霉素；或新喹诺酮类单用。:有绿脓杆菌感染危险者(结构性肺病、HIV感染或其他原因免疫抑制者)则应使用大环内酯类联合两种抗假单胞菌药物，或环丙沙星联合一种抗假单胞茵药物。º总之，经验性治疗方案应覆盖肺炎链球菌、军团杆菌和绿脓杆菌，如怀疑高水平PRSP则当使用万古霉素。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建四、呼吸机相关肺炎经验性治疗&呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断困难。晚期ARDS的改变、肺不张、肺栓塞、药物性肺病、充血性心衰和肺出血都有类似肺炎的表现。e侵入性诊断技术的价值存在争议。如应用防污染标本毛刷(PSB)采样细菌培养阳性率不足50％。d但微创诊断技术，如支气管镜或非支气管或非支气管镜的远端标本(mBAL，PBAL和PSB)采样仍为有价值的技术。+从临床观点来看，合理的早期应用抗生素将显著改善预后，PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建的经验性抗菌治疗中存在两个重要问题：*一是最初经验性抗生素覆盖面不足；*二是经验性抗生素治疗不足。•治疗不足主要是未能覆盖绿脓杆菌、不动杆菌和MRSA等多重耐药菌。°在重症院内肺炎或晚发性VAP经验性治疗需要覆盖G—和G+主要致病菌的广谱联合方案。如抗假单胞菌β—内酰胺类，联合氨基糖甙或喹诺酮类，实现所谓“猛击”(hittinghard)治疗原则。(一旦病原学诊断明确，即改用针对性的窄谱或相对窄谱的抗生素。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建六、经验性治疗前的病原学判断病原学检查需一定时间，常规细菌培养和药敏至少2～3日；也可能得不到病原体的结果。临床上，30－60％的CAP常不能作出病原学的诊断。但患者需立即治疗。故等待病原学时，收集临床资料：PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建起病原因、症状、体征、胸片、周围血象、痰液性状以及感染来源、有无基础疾病、流行病学史、抗生素使用史等，d结合本地区、本医院肺部感染常见病原体及其耐药状况，d分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗菌药物进行抗感染治疗，即所谓经验性治疗。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建经验性治疗前作痰涂片检查，革兰染色可大致确定感染的病原菌是G+还是G-，及细菌数量。n对留取标本前已应用抗生素、培养阴性可能性较大的病例，痰涂片在很多情况仍可检出病原菌，对选择抗菌药物有指导价值。PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建球菌和短小而形态多变的G—杆菌对肺炎链球菌和流感杆菌有