91肾病综合征

承德市第五医院张德蕴1承德市第五医院张德蕴2承德市第五医院张德蕴3每年3月份的第二个星期四：－－世界肾脏日WORLDKIDNEYDAY国际肾脏病协会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合倡议2006－3－92007－3－8承德市第五医院张德蕴4河北承德市中医院张德蕴肾病综合征的诊断及治疗承德市第五医院张德蕴5一、概述各种原导致的肾脏损伤，而造成肾小球滤过大量的蛋白质，产生低蛋白血症、高脂血症，水肿等，具备上述症状称为肾病综合症，此种诊断作为临床综合症，不作为最后诊断。承德市第五医院张德蕴6二、病因根据病因可分为2大类原发性肾病综合症继发性肾病综合症承德市第五医院张德蕴7二、病因继发性肾病综合征的病因1、感染细菌：链球菌、细菌性心内膜炎、反流性肾病、梅毒、麻风。病毒：乙肝病毒，巨细胞病毒、带状疱疹、人类免疫系统疾病。寄生虫：疟疾、血吸虫、蠕虫。承德市第五医院张德蕴8二、病因继发性肾病综合征的病因2、药物：金汞制剂、非甾体类、利福平、海洛因、青霉胺、巯甲丙脯酸、造影剂。3、毒素与过敏：蜂刺伤、毒蛇伤、花粉、疫苗注射、破伤风，百日咳等。4、免疫性疾病：系统性红斑狼疮、系统性血管炎、过敏性紫癜、溃疡性结肠炎、干燥综合征。承德市第五医院张德蕴9二、病因继发性肾病综合征的病因5、肿瘤：实体肿瘤：肺、消化道、泌尿系、妇科肿瘤、血液病、淋巴流、多发性骨髓瘤、良性丙种球蛋白血症。6、代谢性与遗传疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、淀粉样病变肾病综合征、遗传性肾炎，家族性肾病综合征承德市第五医院张德蕴10三、病理常见肾病综合征病理类别分类儿童青少年老年原发性微小病变系膜增生性肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾炎局灶性肾小球硬化继发性肾炎过敏性紫癜系统性红斑狼疮糖尿病乙肝相关性肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样病先天性肾病综合征乙肝相关性肾炎多发性骨髓瘤承德市第五医院张德蕴11三、病理肾病综合征的病理分类微小病变系膜增生性肾炎膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病承德市第五医院张德蕴12三、病理肾病综合征的病理分类微小病变荧光：阴性光镜：肾小球基本正常电镜：上皮细胞足突融合，空泡变性临床：儿童、青少年、老年Ⅰ型肾病综合征承德市第五医院张德蕴13三、病理肾病综合征的病理分类承德市第五医院张德蕴14三、病理肾病综合征的病理分类系膜增生性肾炎荧光：IgGIgAIgMC3光镜：系膜细胞和基质不同程度的增生其余基本正常电镜：同光镜临床：青少年、中年、老年多为Ⅰ型肾病综合征承德市第五医院张德蕴15三、病理肾病综合征的病理分类膜增生性肾炎荧光：C3、(IgG)光镜：基底膜增厚、系膜细胞增生、系膜基质扩张电镜：电子致密物沉积于内皮下及系膜区、基膜内、上皮下临床：青少年，Ⅱ型NS,贫血、C3↓承德市第五医院张德蕴16三、病理肾病综合征的病理分类承德市第五医院张德蕴17三、病理肾病综合征的病理分类局灶节段肾小球硬化荧光：IgMC3光镜：局灶节段肾小球硬化，玻璃样物质沉积于内皮下电镜：大部分足突融合，上皮细胞与足突与基底膜脱离临床：青少年，Ⅱ型肾病综合征承德市第五医院张德蕴18三、病理肾病综合征的病理分类承德市第五医院张德蕴19三、病理局造性新月体肾小球肾炎承德市第五医院张德蕴20三、病理肾病综合征的病理分类膜性肾病荧光：IgGC3光镜：基底膜增厚，上皮下免疫复合物沉积电镜：电子致密物沉积于上皮下临床：成年人，Ⅰ、Ⅱ型NS承德市第五医院张德蕴21四、临床表现与病理生理改变大量蛋白尿水肿（水钠潴留）低蛋白血症高脂血症承德市第五医院张德蕴22四、临床表现与病理生理改变一、大量蛋白尿机理：肾小管基底膜电荷屏障与分子屏障损伤肾小管重吸收超负荷激素促进肾小球滤过增加蛋白蛋白尿对肾小管的损伤肾小管分泌蛋白、T-H蛋白、IgA球蛋白承德市第五医院张德蕴23四、临床表现与病理生理改变一、大量蛋白尿尿泡沫增加尿常规蛋白+++〜++++尿蛋白定量3〜12克/24小时圆盘电泳大中小分子以中分子为主尿常规RBC+；管型均可有承德市第五医院张德蕴24四、临床表现与病理生理改变二、水肿机理◆组织间液＞原来5kg，才可出现水肿◆低胶体渗透压◆ARS系统活性增强◆肾小球滤过率降低；远端对钠重吸收◆肾内滤钠因子降低◆管腔内压力增高，蛋白管型◆毛细血管内腔内外差改变承德市第五医院张德蕴25四、临床表现与病理生理改变二、水肿临床表现：轻度眼睑水肿或双下肢水肿，早晨明显。全身水肿浆膜腔积液由于水肿导致脑水肿、肺水肿、死亡少数病人可无水肿承德市第五医院张德蕴26四、临床表现与病理生理改变三、低蛋白血症机理尿中蛋白的丢失肝脏合成不能代偿强地松分解蛋白，40mg/qd强的松能分解8~10克蛋白胃肠道水吸收下降肾小管分解尿中的蛋白利尿剂的使用承德市第五医院张德蕴27四、临床表现与病理生理改变三、低蛋白血症临床表现凹性水肿血中白蛋白30g/LIgG下降，容易感染（原发性肾病综合症的特点）转铁蛋白下降（贫血）皮质醇结合蛋白下降（强的松疗效不好）抗凝血酶Ⅲ下降；血ⅤⅦⅧⅩ因子与纤维蛋白增加（产生缺血或血栓）承德市第五医院张德蕴28四、临床表现与病理生理改变四、高脂血症机理由于低蛋白血症，肝脏合成脂肪酶增加，促进脂肪代谢，导致甘油三酯和胆固醇增加LDL在产生氧化（OXCDL)可直接促进系膜细胞、肾小管上皮细胞增生，促进炎症反应NO产生减少，促进肾脏损伤进展，导致肾动脉粥样硬化承德市第五医院张德蕴29四、临床表现与病理生理改变四、高脂血症临床表现无特殊，血脂检查，胆固醇、甘油三酯升高低密度脂蛋白升高，容易形成血栓承德市第五医院张德蕴30五、鉴别诊断系统性红斑狼疮性肾炎（临床2型）免疫指标阴性的SLE肾炎早期SLE肾炎承德市第五医院张德蕴31五、鉴别诊断多发性骨髓瘤（临床特点）大量蛋白尿血中IgG浓度升高；肝功中球蛋白明显升高血钙增高尿中蛋白以小分子为主贫血明显年龄偏大骨穿异常浆细胞增高，蛋白电泳中出现M蛋白承德市第五医院张德蕴32五、鉴别诊断3、肿瘤相关性肾炎治疗效果不佳；病情逐渐加重所寻找到肿瘤如：肺癌；妇科肿瘤；甲状腺肿瘤；消化道肿瘤。4、糖尿病：餐后血糖明显升高的糖尿病5、血管炎性疾病，临床表现为多脏器改变1.尿中红细胞出现2.临床改变多样化，容易误诊承德市第五医院张德蕴33六、诊断诊断标准尿蛋白3.5g/24小时血浆蛋白少于30g/L高血脂：胆固醇、甘油三酯明显升高水肿承德市第五医院张德蕴34六、诊断诊断中的注意事项是原发性肾病综合征，还是继发性肾病综合征有无特殊类型表现24小时蛋白定量能否诊断有无慢性肾损害（血肌酐以升高）有无急进性肾炎改变（病理新月体形成）有无急性肾炎改变承德市第五医院张德蕴35七、肾病综合征的治疗一般治疗1.休息全身水肿应卧床休息2.蛋白摄入，1~1.5g/kg•d补充氨基酸3.限制盐的摄入氯化钠3克/24小时。治疗水肿起重要环节。4.清除病灶抗感染选用毒性较低的抗生素。承德市第五医院张德蕴36七、肾病综合征的治疗利尿剂的应用注意过敏、肾损害、心衰1.醛固酮利尿剂-----------安体舒通2.渗透性利尿剂---------低分子右旋糖酐承德市第五医院张德蕴37七、肾病综合征的治疗补充蛋白血浆蛋白20克/L可补充蛋白蛋白补充过多可导致：1.尿蛋白的增加2.加重肾小管的损害3.应用激素治疗显效慢承德市第五医院张德蕴38七、肾病综合征的治疗降血脂应用舒降脂他丁类药物。要注意转氨酶的升高降压1.有高血压情况应对证治疗处理2.钙离子拮抗剂------可加重水肿3.B–受体阻断剂降压药-----心率减慢4.ACEI制剂--------------肾功能不全5.A-受体阻滞剂---------体位性低血压6.严重可用硝酸甘油或苄胺唑林静脉给药承德市第五医院张德蕴39七、肾病综合征的治疗抗凝血治疗1.小剂量肝素50~100毫克/天X10~14天2.低分子肝素钠0.4ml/d皮下注射*14天3.潘生丁50~100毫克一日三次口服4.保肾康0.2一日三次，口服5.丹参注射液40毫升+5%葡萄糖250毫升*10~14天6.舒血通+5%葡萄糖250毫升*10~14天蛋白合成黄芪注射液40~60毫升5%葡萄糖250毫升*10~14天有利于蛋白的合成作用承德市第五医院张德蕴40七、肾病综合征的治疗糖皮质激素强的松1mg/kg·d副作用1.水肿加重可改用甲基强的松40~80mg或8~10天改用强的松2.消化道出血3.血糖升高4.血压升高5.感染6.血白蛋白降低承德市第五医院张德蕴41七、肾病综合征的治疗糖皮纸激素1.治疗阶段：强的松1mg/kg·d6~8周2.减量阶段：强的松每3~4周减量1次，减原量的10%，小剂量30毫克1/日减量应小每次减量5mg，一个月减一次。3.维持阶段：强的松5~10毫克一日一次维持半年，加用雷公藤多甙片、金水宝、百令胶囊，配合中药辨证治疗半年。承德市第五医院张德蕴42七、肾病综合征的治疗强的松的给药剂量与时间剂量/时间0102030405060701~4周5周6周7周8周9~1011~1213~18周18~24周承德市第五医院张德蕴43七、肾病综合征的治疗CTX当使用强的松1个月无效或病情加重时可加用CTX1.病情重0.2g加5葡萄糖10毫升日一次2.病情中度每半个月1次CTX一次0.8~1克3.病情较轻每月1次CTX一次1克总量CTX不能超过8~12克注意：WBC▼肝功能改变肾功能不好应减少剂量或慎用.承德市第五医院张德蕴44七、肾病综合征的治疗环孢素A(抑制T细胞)如CTX不能应用如WBC下降,强的松不能应用5mg/kg·d2~3个月停药容易复发承德市第五医院张德蕴45七、肾病综合征的治疗新型免疫抑制剂------霉酚酸酯（MMF）骁悉在肾脏疾病中的使用方法•成人推荐起始应用剂量为1.5g/d。个别体重超大或病情严重者可予2.0g/d，每天分两次空腹服用。•诱导治疗期为3至6个月，以后逐渐减量。•维持剂量不应小于0.75g/d。维持治疗时间过短(如6个月)，则停药后易复发。在停用MMF后可继以其它免疫抑制剂维持。承德市第五医院张德蕴46七、肾病综合征的治疗•初始剂量1－1.5g/d,分二次服持续3－6个月•减药剂量0.5－1.0g/d,分二次服持续3－6月•维持剂量0.5－0.25/d,一次服维持一段时间承德市第五医院张德蕴47•MMF的短期副作用较环磷酰胺及环孢素A等其它免疫抑制剂为轻。•但少数患者仍可有严重副作用。•用药过程中仍应密切观察。•长期副作用尚无临床资料。七、肾病综合征的治疗承德市第五医院张德蕴48七、肾病综合征的治疗副作用（1）胃肠道症状：MMF药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹服药可以提高药物利用度。但部分患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转。（2）细菌感染：大剂量MMF治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，严重者应将MMF减量或停用。承德市第五医院张德蕴49七、肾病综合征的治疗骁悉副作用（3）骨髓抑制：可有WBC减少，＜3000/dL时MMF应减半量，待WBC计数恢复后MMF剂量可考虑回到原量；如WBC＜2000/dL则应停药。个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血（如2周内下降达2g/dL）则应及时停药。血小板减少罕见，如PLT下降达6.0万/dl，应及时停药。承德市第五医院张德蕴50骁悉副作用（4）病毒感染：可出现各种病毒感染，如疱疹病毒、巨细胞病毒等感染。应加用相应抗病毒治疗。严重者应将MMF减量或停用。（5）肿瘤：长期服用时应警惕，合理用药时发生率小于3%七、肾病综合征的治疗承德市第五医院张德蕴51七、肾病综合征的治疗骁悉副作用（6）致畸：服MMF期间基停药6周内妇女仍需避孕（7）其它：个别病人可以出现一过性ALT升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2-4周左右恢复正