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肿瘤化疗药历1例邵逸夫医院临床药师基地学员夏勇建立日期:2007年11月6日建立人:夏勇姓名XXX性别女出生日期1978年1月24日住院号XXXXXXX入肿瘤内科时间:2007年9月24日10:00出肿瘤内科时间:2007年12月3日籍贯:浙江杭州民族:汉工作单位:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身高(cm)162体重(kg)53.5血压mmHg100/70脉搏(次/分)78呼吸(次/分)18体温(℃)36.8不良嗜好(烟、酒、药物依赖)否认。既往病史:否认。既往用药史:否认。家族史:否认。过敏史:否认。药物不良反应及处置史:否认。主诉:发现右乳肿块5月,右乳腺癌根治术后20天。现病史:患者于2007年4起无意中发现右乳无痛性肿块,肿块约米粒大小,患者就诊于当地上虞市人民医院,B超检查未见明显异常。右乳肿块渐增大呈葡萄大小。患者为求进一步治疗,于2007年9月6日入我院以“右乳肿块”收治入院。患者复查B超示“双乳小叶增生伴结节,位于右乳9点位置及右乳内下方2个结节,考虑纤维腺瘤;位于右乳5-6点位置结节,性质待定”。患者于2007-9-7行右侧乳房肿块切除术,术中冰冻示“浸润性癌”,转行右乳癌根治术,术程顺利。术后病理示“右乳腺癌改良根治术,肿块大小7×4.5CM大小,浸润性导管癌,伴腋窝淋巴结转移(20+/21),ER(+)、PR(++)、Her-2(-)”。术后恢复可,疤痕愈合可。现患者为术后进一步辅助化疗而再次收治入院。近1月以来,患者精神可,胃纳一般,睡眠可,二便无殊,体重无明显减轻。专科检查:体温:36.8度;脉搏:78次/分;呼吸:18次/分;血压:100/70mmHg;神清,口唇无紫绀,全身浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无充盈怒张,右乳术后缺如,术后疤痕愈合可,未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形,心前区无膨隆,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动,心界无扩大,心律齐,心音无亢进,P2小于A2,心前各瓣膜区未闻及病理性杂音,心前区未及震颤。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。辅助检查:2007年9月术后病理示“右乳腺癌改良根治术,肿块大小7×4.5CM大小,浸润性导管癌,伴腋窝淋巴结转移(20+/21),ER(+)、PR(++)、Her-2(+)”。入院诊断:右乳癌根治术后(T3N2M0,临床分期ⅢA)。临床诊断要点:患者,xx,女,29岁,因发现右乳肿块近6月,右乳腺癌根治术后20天。神清,口唇无紫绀,全身浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无充盈怒张,右乳术后缺如,术后疤痕愈合可,未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形,心前区无膨隆,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动,心界无扩大,心律齐,心音无亢进,P2小于A2,心前各瓣膜区未闻及病理性杂音,心前区未及震颤。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。2007-10-16示:“CA15339.1U/Ml,CA12536.84U/ML。2007-09-27CT示“胸部及上腹部CT未见明显异常”;2007-09-28X线示:“心肺膈未见明显异常”。2007年9月术后病理示“右乳腺癌改良根治术,肿块大小7×4.5CM大小,浸润性导管癌,伴腋窝淋巴结转移(20+/21),ER(+)、PR(++)、Her-2(+)”。治疗计划:1,进一步复查,如CBC、CX7、肿瘤标记物、胸部CT及上腹部CT、骨ECT;2,明确检查后,制定姑息性辅助化疗方案;3,对症支持治疗,如制酸、止吐治疗。治疗计划分析:患者为29岁,肿块大小7×4.5CM,腋窝淋巴结转移(20+/21),ER(+)、PR(++)、Her-2(+),ⅢA期乳腺癌,可选择EC序贯T方案,也可用TAC方案作为该患者术后辅助化疗的一线化疗方案。现选择EC方案:即E-ADM110mgd1+CTX1200mgd1化疗方案,是术后治疗的标准方案之一。根据循证医学证明,含蒽环类方案能明显降低术后乳腺癌患者5年和10年的病死率。但是,根据该患者临床分期及免疫组化检查结果等因素,如果加用或序贯使用紫杉醇类药物,即改用EC序贯T方案或TEC方案,更合适。药学监测重点:EC方案的限制性毒副反应是E-ADM的心脏毒性,可引起慢性、迟发性充血性心力衰竭;该药的累积量超过450mg/m2后,其引起左心室射血分数(LVEF)下降大于10%;最高累积量不应超过900mg/m2。药物治疗记录和药物治疗方案分析2007.9.27医嘱:1盐酸托烷司琼针6mg+0.9%氯化钠注射液40mlIVST。2表阿霉素针110mg+注射用水100mlIVST(1小时)。3环磷酰胺针1200mg+0.9%氯化钠注射液100mlIVST(1小时)。4盐酸托烷司琼针6mg+0.9%氯化钠注射液40mlIVQD(2天)。5泮托拉唑针40mg+0.9%氯化钠注射液100mlIGQD。625%硫酸镁针2ml+10%氯化钾10ml+5%葡萄糖注射液500mlIGQD。7维生素C2.0g+维生素B60.2g++0.9%氯化钠注射液500mlIGQD。8谷光甘肽注射液1.2g+0.9%氯化钠注射液250mlIGQD。分析:1表阿霉素本药为细胞周期非特异性抗癌药,属蒽环类抗生素。其活性成分表柔比星为多柔比星的异构体,是多柔比星氨基糖部分C4羟基的反式构型,可直接嵌入DNA碱基对之间,干扰转录过程,阻止mRNA的形成,从而抑制DNA和RNA的合成。此外,本药对拓朴异构酶Ⅱ也有抑制作用。与柔红霉素和多柔比星不同,本药作用部位在氨基糖部分C4的羟基上,这可能是本药在体内清除较快而毒性较多柔比星低的主要原因。本药与柔红霉素和多柔比星有交叉耐药性。药动学本药肝清除率较高,经肝动脉给药后血浆清除率比静脉给药高,膀胱灌注给药后也极少经膀胱壁吸收。所以经由动脉插管、腹腔内给药或膀胱灌注给药,其全身作用轻微,不良反应明显轻于全身给药。本药90%以上与血浆蛋白结合,不能透过血-脑脊液屏障。在体内代谢、排出均较多柔比星快。其α相、β相、γ相半衰期分别为(3.1±4.8)分钟、1.3-2.6小时、20-40小时,比多柔比星短。血浆清除率明显比多柔比星高(本药为1440ml/min,多柔比星为880ml/min)。与多柔比星一样,本药主要经胆道排泄(经肝胆系统排出约为注射剂量的40%-45%,而经尿排出为注射剂量的7%-23%),其中绝大部分以原形及与葡萄糖醛酸的结合物形式排出。禁忌症(1)对本药及其它蒽环霉素或蒽类过敏者(国外资料)。(2)带状疱疹等病毒感染者不能使用。(3)发热或其它严重感染者。(4)恶病质患者。(5)水、电解质或酸碱平衡紊乱者。(6)胃肠道梗阻者。(7)近期或既往有心脏疾患者。(8)严重肝功能不全者(国外资料)。(9)肾功能不全者。(10)妊娠早期妇女。(11)哺乳妇女不宜使用。(12)既往使用过足量蒽环类抗生素,如柔红霉素或多柔比星(总剂量不低于400-500mg/m2)者。(13)中性粒细胞计数低于1.5×109/L者,或白细胞计数低于3.5×109/L、血小板计数低于50×109/L者。用药前需全面测定心脏功能,除监测心电图外,有条件时可加做超声心动图和血清肌酸磷酸激酶活力测定、左室喷射指数(LVEF)和PEP(射血前期)/LVEF比值等检查。一次用药前检查心电图,每7-10日检查周围血象1次,每1-2月检查肝功能1次,同时监测肾功能。不良反应:(1)血液骨髓抑制约见于50%-60%的患者,白细胞于用药后10-14日降至最低点,多在3周左右逐渐恢复;罕见贫血和明显血小板减少。(2)皮肤60%-90%的患者可有脱发,一般可逆。男性可有胡须生长受抑。(3)心血管系统心肌毒性较多柔比星轻,其发生率和严重程度与本药累积量成正比。常见心动过速等心律失常,但多为一过性且很快恢复;迟发的严重心力衰竭大多在用药半年以后或总剂量超过700-800mg/m2时发生,应注意这种严重心肌损害有时可无任何先兆而突发,常规心电图不能监测到。可用LVEF、PEP/LVEF监测。国外不良反应参考:(1)血液骨髓抑制为剂量限制性。主要为白细胞减少,贫血发生率低于白细胞减少。据报道,使用普通剂量时有11%-30%的患者发生血红蛋白值低于80g/L,使用高剂量时(140mg/m2)有33%的患者出现血红蛋白值低于80g/L。已报道使用本药导致急性非淋巴细胞白血病;大多数研究发现,8%-25%的患者出现血小板减少(血小板计数低于110×109/L)。在氟尿嘧啶、环磷酰胺与本药100-120mg/m2联合方案(作为乳腺癌的辅助疗法)中,3级和4级血液不良反应(WHO分级)发生率为:中性粒细胞减少(67.2%)、白细胞减少(58.6%)、贫血(5.8%)、血小板减少(5.4%)。三年内继发急性非淋巴细胞白血病的总风险率大约为0.2%,五年内为0.8%。(2)心血管系统(1)2%-47%的患者出现心律失常,0.9%-3.3%的患者发生充血性心力衰竭(CHF),累积剂量为550mg/m2、700mg/m2和900mg/m2时发生CHF的危险率分别为0.9%、1.6%和3.3%,有心脏毒性导致死亡的报道。(2)心脏毒性可于使用本药治疗后期出现,也可晚至治疗终止后数月到数年才出现。应该用多通道放射性核素血管造影(MUGA)或超声波心动描记法(ECHO)测量基线LVEF,治疗过程中,特别是使用高累积量时,如果LVEF恶化,应停止本药治疗。(3)本药连续输注方案可减少心脏毒性的发生率。(4)心肌病的危险率与本药的累积量直接有关,建议对使用本药总剂量超过450mg/m2的患者进行心脏监测。注意总累积量不超过900mg/m2。(5)既往使用过其它蒽环类药物治疗者及既往曾有心血管疾病者有增加迟发性心肌病的危险。(6)用药时,纵隔和心包区域的放疗将增加心肌病的危险率。(7)据报道静脉给药者有3%-10%发生静脉炎。(3)中枢神经系统据报道可出现头痛、眩晕,高剂量时出现周围神经病变。(4)胃肠道据报道恶心发生率为20%-100%,高剂量时发生率通常更高。1%-60%的患者可有口腔炎,畏食高达50%,腹泻低于25%。(5)泌尿生殖系统据报道使用高剂量(140mg/m2)者可致蛋白尿。(6)皮肤25%-100%的患者(平均为70%)出现脱发,报道偶有皮疹,很少出现指甲着色过度。(7)其它本药可能引起肿瘤溶解综合征。在曾接受过放疗的患者中可引起回忆反应。药物-药物相互作用:(1)与环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、顺铂等合用,抗癌作用相互协同,但与环磷酰胺、氟尿嘧啶、亚硝脲类、丝裂霉素合用时,可能引起严重的骨髓抑制,合用时应酌减剂量。(2)任何可能导致心脏损害的药物与本药合用,均可能加重心肌损害。最好避免合用。(3)给药期间,同用大剂量维生素C、维生素E或辅酶Q10有可能减轻表柔比星的心脏毒性,并有保护肝脏的作用。(4)使用本药时同时接种活疫苗,可能增加活疫苗感染的风险,应谨慎。给药说明:(1)与其它化疗药同用,应避免相互接触或放入同一容器内给药。(2)本药与肝素溶液混合可形成沉淀,与头孢类药物置于同一容器中可形成沉淀。不能长期与碱性溶液接触,不宜与地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时滴注。与氨茶碱接触可使溶液变成紫蓝色。(3)本药口服无效。可经由动脉、静脉注射或滴注,也可浆膜腔内或膀胱内给药,但不能用作鞘内注射。本药更适合于局部给药(如经肝动脉插管或腹腔内给药)。近来有人主张持续滴注方案,以增强疗效且减少不良反应。(4)接触药品时应戴防护手套,皮肤或粘膜接触本药后,应用大量的肥皂水或清水冲洗,眼结膜应用盐水冲洗。(5)本药使用时应避光。最好在输液通道建立后由侧管冲入,以避免药物外渗或漏至皮下。给药后应以生理盐水冲洗静脉。药物外渗时处理方法为:予氢化可的松局部皮下浸润
本文标题:肿瘤化疗药历1例
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