药事管理知识培训

药事管理知识培训•三门峡市中医院药剂科一、抗菌药物分类及抗菌谱抗菌药物主要分为β-内酰胺类、非典型β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、洁霉素类、多肽类等。•时间依赖性抗菌药物•浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物•该类抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。•特点：1、当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关；•2、PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。•抗菌后效应（PAE)：指停药后，抗菌药物在机体内的浓度低于最低抑菌浓度（MIC）或者被机体完全清除，细菌在一段时间内仍处于持续受抑制状态。•主要包括：青霉素及半合成青霉素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等•最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药浓度依赖性药物•该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。•特点：1抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC的8~10倍时，抑菌活性最强；•2有较显著的PAE。•主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。•最佳给药方式：采用分次给药，或联合应用其他抗菌药物。时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的区别血药浓度时间PAE时间依赖性抗菌药物关系不大抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关PAE较短或没有PAE浓度依赖性抗菌药物浓度越高；作用越强无关显著的PAE二、抗菌药物预防用药指导原则一、内科及儿科预防用药•1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。•2、预防在一段时间内发生的感染可能有效。•3、患者原发疾病可以治愈或者缓解者，预防可能有效。•4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药•目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。•基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。•选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。•给药方法：1、在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，半小时内迅速滴完；•2、手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。•3、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。•4、手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。•5、对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、抗菌药物治疗用药指导原则•1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。•2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。•根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物•危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)•大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、绿脓杆菌也可生产。•特点是可以水解灭活青霉素类抗菌药物、头孢菌素需要注意：•1、一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物的治疗。•2、对付产ESBLs菌株，最有效的抗菌药物为碳青霉烯类，亚胺培南、美罗培南等较为常用。•3、头霉素类中的头孢西丁、头孢美唑等对其也有效。•4、因为ESBLs活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制，所以，也可以选择β-内酰胺类抗菌药物和β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，如替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等•肺炎克雷伯氏菌•绿脓杆菌•大肠埃希杆菌肺炎克雷伯氏菌•肺炎克雷伯氏菌为革兰氏阴性杆菌，存在于人体肠道、呼吸道。可引起支气管炎、肺炎，泌尿系和创伤感染，甚至败血症、脑膜炎、腹膜炎等。抗菌药物的应用•1、一般对先锋霉素、氨基糖类（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）、氯霉素、多粘菌素等敏感。易于耐药。•2、不产esbls菌落，用三代头孢最有效，如头孢哌酮钠舒巴坦钠•3、产生esbls菌落，用碳青霉烯类，依据病情，注射用滴注7到14天，不可超过半个月，易发生耐药。•4、对重症感染可采用β-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类联合使用•5、对多重耐药菌感染、难治性感染，除第三代头孢菌素外，也可试用亚胺培南或氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星或氨曲南等联用。•肺炎杆菌的抗感染疗程宜长，通常为3～4周。说明他唑巴坦能有效抑制超广谱β-内酰胺酶，增强抗菌药物的抗菌活性，而舒巴坦的效果则较差。药品名称不产生esbls菌落产生esbls菌落耐药率敏感度耐药率氨苄西林/舒巴坦56.4%19.5%100%哌拉西林/他唑巴坦36.9%72.1%24.4%绿脓杆菌•绿脓杆菌称铜绿色假单胞菌，是一种致病力较低但抗药性强的革兰氏阴性杆菌。是伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病变。感染后因脓汁和渗出液等病料呈绿色，本菌为需氧或兼性厌氧菌，绿脓杆菌感染可发生在人体任何部位和组织、常见于烧伤或创伤部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道。也可引起心内膜炎、胃肠炎、脓胸甚至败血症。•标本可取创面渗出物、脓汁、尿、血等。铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药机理•1、产生抗菌药物灭活酶或抗菌药物修饰酶。•2、抑制了药物穿过细胞壁的渗透力，从而减少药物到达作用靶点的浓度•3、改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的抗菌作用。•4、膜屏障与主动外排，限制药物达到其作用靶位。•5、形成生物膜，由polisaccaridi（多糖）组成。抗菌药物治疗•1、对磺胺,链霉素,氯霉素敏感，但极易产生耐药性•2、青霉素对此菌无效•3、庆大霉素和多粘菌素B，E，氨基甙类、第三和第四代头孢菌素•4、一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对绿脓杆菌也有很强的抗菌作用，其有效率约为80%。•联合用药可减少耐药菌株的产生。注意事项•1、由于绿脓杆菌的细胞壁结构特殊，且在抗菌药物的作用下易产生染色体诱导酶，水解β内酰胺类抗菌药物，因此在治疗绿脓杆菌肺炎时，应采用大剂量和联合用药的方案。•2、疗程适当要长，以全身静脉给药为主。•3、根据细菌药物敏感试验来选用高度敏感的抗菌药物是治疗成败的关键。•4、目前对绿脓杆菌有效的抗菌药物有三类：β内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。•β内酰胺类——亚胺倍南、头孢他啶、哌拉西林以及单环类的氨曲南•氨基糖苷类——阿米卡星、妥布霉素•氟喹诺酮类——环丙沙星、氧氟沙星如何应用•1、当病情较轻时，可用哌拉西林或环丙沙星加妥布霉素•2、中度以上病情时，则可用三代头孢菌素加阿米卡星；•3、严重时或伴有免疫功能受损者可用亚胺培南加阿米卡星。•因氨基糖苷类抗菌药物具有相当肾毒性和耳毒性，故对老年人或多少已有一定肾功能受损者，在很大程度上限制了它们的使用。必需使用时应减量并密切观察肾功能变化，一旦出现肾脏受损加重应即停用。大肠埃希杆菌•大肠埃希杆菌（又称大肠杆菌）属于革兰阴性杆菌，兼性厌氧。•大肠埃希杆菌肺炎•肠埃希杆菌性胃肠炎大肠埃希杆菌肺炎临床表现•大肠埃希杆菌肺炎的临床表现与一般急性肺炎相似，可表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、发绀及呼吸困难等。痰常为黏稠或脓性，可有腥臭味。部分病例伴胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重病例可有嗜睡等意识障碍和末梢循环障碍。肺部体征可有双侧肺下区呼吸音减低并有湿啰音，大肠埃希杆菌肺炎抗菌药物治疗•β-内酰胺类•氨基糖苷类•喹诺酮类β-内酰胺类••1、头孢菌素或广谱青霉素联合氨基糖苷类抗菌药物是治疗大肠埃希杆菌肺炎的常用治疗方案•2、第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等，作为经验性治疗对重症感染、难治性感染等颇有价值。可单用或与其他药物合用。•3、广谱青霉素如哌拉西林以及与酶抑制剂的混合的复合制剂如氨苄西林+舒巴坦钠、哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉西林/他唑巴坦)•4、对院内获得性难治性感染亦可采用亚胺培南及氨曲南。•氨基糖苷类——庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星及奈替米星•注意：阿米卡星、奈替米星临床耐药率较低且毒副作用较少，经验用药时可作首选联合用药之一，主张每天1次用药，老年人减量。•喹诺酮类—环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司氟沙星•注：对医院内获得性或耐药菌引起的大肠埃希杆菌肺炎也是比较理想的选用药物，但近年来耐药比例有所增加。肠埃希杆菌性胃肠炎临床表现•轻型：一般不发热，以食欲减退、腹泻为主要表现。每天大便3～6次不等，常呈黄色或绿色消化不良样稀便，多呈混有少量泡沫的稀汤样便，并伴有腹胀、腹痛及恶心。•中型：可有低热健康，除具有轻型症状外并有恶心呕吐腹泻次数较频，多呈水样便，可有轻度脱水及酸中毒症状。•重型：体温呈不规则热型，38～40℃持续数天，每天腹泻10～20次，常为黄绿色水样便，混有少量黏液，可有腥臭味。呈现明显脱水和酸中毒症状，可出现急性肾衰。肠埃希杆菌性胃肠炎抗菌治疗•选用较敏感药物足量连用5天，常用药有诺氟沙星、氧氟沙星、多西环素、复方磺胺甲噁唑、新霉素、卡那霉素、多黏菌素B、庆大霉素、氨苄西林、呋喃唑酮等•注：肾损害者用庆大霉素与卡那霉素时要谨慎•在医院环境中，如病人感染大肠杆菌，应对病人应适当的隔离，病人的粪便应消毒，并加强院内厕所、小龙头、小杯等的消毒和管理。•例1：某患者，男，75岁，临床诊断：左锁骨骨折术后，手术：行左锁骨骨折术后内固定物取出术•用药情况：0.9%氯化钠250ML•阿莫西林舒巴坦针3.0ivgtt.bid••存在问题：•1、预防用药品种选择不对，β-内酰胺+酶抑制剂不能用于预防用药；•2给药剂量过大，该患者75岁，用量应是成人剂量的2/3。阿莫西林舒巴坦的治疗量为每次1.5-3.0，•例2：某患者，女，51岁，临床诊断：间质性肺炎•用药情况：•2月29日——3月4日•0.9%氯化钠100ml•头孢哌酮舒巴坦针1.5givgtt.bid•3月4日——3月8日•0.9%氯化钠100ml•头孢甲肟针1.0givgtt.bid•存在问题：•1、治疗用药没有做药敏试验；•2、换药没有依据，由于头孢哌酮与头孢甲肟都属于第三代头孢类抗菌药物，抗菌谱基本相同，没有必要换药，这样换药细菌容易产生耐药性。•例3：某患者，男，42岁，临床诊断：右跟骨粉碎性骨折，手术：行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术•用药情况：•0.9%氯化钠100ml•头孢唑林针4.0givgtt.qd•存在问题：•给药次数不对，由于头孢唑林t1/2=1.8h，故一天给药应为2-3次，（头孢唑林是时间依赖性抗菌药物）•例4：某患者，男，68岁，临床诊断：肺部感染，•用药情况：•2月15日——2月17日•左氧氟沙星液100mlivgtt.bid•2月15日——2月17日•0.9%氯化钠100ml•头孢曲松针2.0givgtt.bid•存在问题：•1、联合用药不当，由于头孢三代和氟喹诺酮类抗菌谱基本相同，没有必要联合用药；•2、由于头孢曲松的t1/2=7.42h，一天给药一次即可。•例