张跃新：传染病的诊断与治疗原则

2004.12传染病的诊断与治疗传染病的诊断与治疗原则新疆医科大学第一附属医院感染性疾病科张跃新MD2004.12传染病的诊断与治疗传染病的危害人类的生存与发展是与传染病斗争的过程历史上的大灾难第一次鼠疫大流行（6世纪）欧洲死亡1亿人第二次大流行（14世纪）欧洲死亡2500万人亚非洲2400万人霍乱流行1910年东北地区死亡＞42000人50年发生12次大流行天花大流行我国1939~1949年天花患者38万人，死亡数万人过去传染病是各种疾病死亡数第一位与传染病斗争的过程中建立预防接种措施，发展了免疫学随着科学进步发现了细菌、病毒并发现了抗生素和抗毒素人类已消灭了天花，将要消灭脊髓灰质炎、麻疹、白喉等2004.12传染病的诊断与治疗传染病不断发现和流行时间地点瘟疫影响429BC雅典天花近1/2人口死亡165－180罗马鼠疫？1/4人口死亡211－266罗马鼠疫？罗马帝国衰落6世纪拜占庭鼠疫人口减少1/412－13世纪欧洲麻风流行于欧洲各国14世纪欧洲鼠疫死亡2000万人，人口减少1/415世纪末欧洲梅毒法意战争中法军因梅毒败北15世纪末美洲天花、鼠疫、90％以上土著印加死亡17－18世纪欧洲天花1.5亿人死亡19－20世纪中亚、欧、美洲霍乱病死率达50－70％19世纪末－20世纪30年代亚、欧、美洲60多个国家鼠疫1000万人以上死亡1918年亚、欧、美和非洲流感2500万人死亡2004.12传染病的诊断与治疗传染病不断发现和流行传染病流行情况结核病19世纪的白色瘟疫疟疾中国甲骨文记载：malaria（鬼怪）伤寒20世纪30年代以前世界各国广泛流行流脑世界上30多个国家流行，我国高发白喉1583－1618爆发第一次世界大流行菌痢公元前4世纪希波克拉底已认识此病炭疽抗生素出现前病死率为20－30％麻疹婴幼儿常见的传染病斑疹伤寒第一次世界大战期间称为“战争瘟疫”传染性肝炎中国人有近20％感染2004.12传染病的诊断与治疗近20年部分新发传染病发现时间病原体疾病1977埃波拉病毒埃波拉出血热1977嗜肺军团菌军团菌病1977汉坦病毒肾综合症出血热1981HIV艾滋病1982大肠杆菌O157出血性肠炎1982伯氏疏螺旋体莱姆病1988人疱疹病毒6型突发性玫瑰疹1990戊型肝炎病毒西尼罗河病毒戊型肝炎西尼罗河脑炎1992O139非O1型霍乱1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1996朊病毒新变异型克－雅病（疯牛病）19971998输血传播病毒尼帕病毒TT肝炎尼帕病毒性脑炎2003冠状病毒变体SARS2004.12传染病的诊断与治疗HIV感染全球概览2003年底，4000万人携带HIV病毒或患有AIDS据统计，2003年全球艾滋病病毒感染者累计已达6900万，每天新增感染者约14000人，每天有8000人死于艾滋病。累计艾滋病死亡人数达2700万人，其中全球90%以上的艾滋病病毒感染者集中在发展中国家。近年来，亚洲已成为疫情增长最快的地区，HIV感染的中心正在从非洲向亚洲转移。2003年，亚洲有110万人感染了HIV，中国、印度、印度尼西亚、俄罗斯的艾滋病患病人数迅速上升。2004.12传染病的诊断与治疗中国艾滋病疫情情况截止到2003年12底全国累计报告艾滋病病毒感染者62159，比去年同期增加了53.6%；；其中艾滋病病人8742例，比去年同期增加233.4%；累计死亡2359例。据专家估计到2003年6月底：艾滋病病毒感染者102万(85万-120万)；现存活HIV感染者估计人数84万(65万-102万)；其中AIDS患者估计数约8万。中国艾滋病感染人数在西太平洋地区已位居第一，在亚洲位居第二位，在全球位居第十四位。2004.12传染病的诊断与治疗43262663230783665585904085977398512157108362654240848175528139724492342353419973330046601000002000003000004000005000006000007000008000009000001000000年病例中国性传播疾病年报告，1985-20002004.12传染病的诊断与治疗新疆HIV疫情（截止2004年6月）1995年-2001年报告HIV感染人数递增20%以上；2002年以后，年递增15%左右。截止2004年6月底，全区累计报告HIV感染者8902例，占全国总报告人数的13%，位居云南、河南、广西之后，排名第四位。艾滋病病人204例，死亡69例。估计全区实际感染者已超过6万人。2004.12传染病的诊断与治疗下一个艾滋病面孔会是谁？2004.12传染病的诊断与治疗定义•感染（infection）是病原体和人体之间相互作用的过程。•传染病（communicablediseases）：由各种病原体导致的具有传染性（infectivity）的感染性疾病。可引起流行。2004.12传染病的诊断与治疗传染病的病原体（pathogen）病原微生物（microorganism）病毒（virus）立克次体（rickettsia）衣原体（chlamydia）支原体（mycoplasma）细菌（bacteria）真菌（fungus）螺旋体（spirochete）朊毒体（prion）寄生虫（parasite）原虫类（protozoan）蠕虫类（helminth）2004.12传染病的诊断与治疗二、感染过程的表现（感染谱）•感染的结局取决于病原体的致病力和机体的免疫状态•1、病原体被清除（一过性感染）•2、隐性感染（covertinfection）：指病原体侵入人体后，引起机体特异性的免疫应答，而未引起或仅有轻微的组织损伤，不出现任何症状和体征。最常见，如乙肝、脊髓灰质炎等。•3、显性感染（overtinfection）：又称临床感染，只占全部感染者的一小部分，如冰山一角，如麻疹。•4、病原携带状态（carrierinfection）：未能引起明显组织损伤和病理生理异常，但机体的免疫功能又不能将其清除体外，能排出病原体。如乙肝。•5、潜伏性感染（latentinfection）：病原体感染人体后，由于机体的免疫力使其局限在机体某些部位，但不能将病原体清除，病原体可长期潜伏在组织中，待机体免疫力低下时，才引起显性感染。如疱疹、结核等。在潜伏性感染期间，不排出病原体。•此5种感染状态可相互转化。2004.12传染病的诊断与治疗传染病的发病机制一、传染病的发生和发展：1.病原体的入侵部位2.病原体在体内的定位3.病原体的排出二、机体组织损伤的机制：1.病原体的直接侵犯病原体直接破坏组织2.毒素作用病原体产生内毒素、外毒素致病3.免疫反应通过引起变态反应导致组织损伤2004.12传染病的诊断与治疗一、传染病流行的三个基本条件1.传染源（sourceofinfection）：病原体已在体内生长繁殖并能排出体外的人和动物。患者隐性感染者病原携带者受感染的动物传染病的流行病学2004.12传染病的诊断与治疗传染病的流行病学2.传播途径（routeoftransmission）：病原体从传染源体内排出后，经过一定的方式或途径，到达易感者的体内，这种方式或途径称为传播途径。呼吸道病原体通过空气、飞沫、尘埃进入易感者呼吸道感染消化道病原体通过食物、水进入易感者的消化道而感染虫媒传播病原体通过昆虫介导感染易感者血液、体液、血制品传播病原体通过输血、注射而传播母婴传播病原体通过母体妊娠（胎盘）、分娩、哺乳而感染胎儿或新生儿的传播方式称母婴传播接触传播如性接触感染2004.12传染病的诊断与治疗传染病的流行病学3.易感人群（susceptible）：人群中的免疫水平决定传染病的流行程度接种疫苗是我们控制传染病的主要措施2004.12传染病的诊断与治疗传染病的流行病学影响流行的两个因素：自然因素气候冬季易患呼吸道传染病，夏季患肠道传染病地理牧区患包虫病、布病等，南方患血吸虫病社会因素生活、工作条件生活习惯卫生设施2004.12传染病的诊断与治疗二、临床特征（一）病程发展的阶段性分4个阶段1.潜伏期（incubationperiod）指从病原体侵入开始到出现临床症状为止的时期，成为潜伏期。是决定检疫期及留验接触者的依据。2.前驱期（prodromalperiod）从起病至症状明显开始的时期。无特征性的表现和体征，易误诊。有传染性。3.症状明显期（periodofapparentmanifestation）出现特征性的表现和体征。4.恢复期（convalescentperiod）症状和体征基本消失。但部分病人可出现并发症。2004.12传染病的诊断与治疗传染病的特征一、传染病的基本特征1.有病原体（pathogen）2.有传染性（infectivity）是传染病与感染性疾病的最主要区别。有传染性的时期称传染期，是隔离病人的依据之一。3.流行病学特征（epidemiologicfeature）：流行性epidemicity（散发sporadic、爆发outbreak、流行epidemic、大流行pendemic）、季节性（seasonal）地方性（endemicity）4.感染后免疫（postinfectionimmunity）产生特异性抗体，有或无保护性。2004.12传染病的诊断与治疗（二）常见的症状和体征1.发热（fever）最常见的症状，热型和热程有助于诊断和鉴别诊断常见的热型（1）稽留热（sustainedfever）（2）弛张热（remittentfever）（3）间歇热（intermittentfever）败血症型热（septicfever）（4）回归热（relapsingfever）2004.12传染病的诊断与治疗2.皮疹（rash，eruption）外疹和内疹外疹（exanthem）皮疹出现在皮肤内疹（enanthem）皮疹出现在粘膜（粘膜疹）皮疹出现的时间和顺序有助于诊断和鉴别诊断风疹（1），猩红热（2），天花（3），斑疹伤寒（5），伤寒（6）水痘，向心性分布；天花，离心性分布斑丘疹（maculo-papularrash）出血疹（petechia）疱疹（vesiculo-pustularrash）荨麻疹（urticaria）2004.12传染病的诊断与治疗3.毒血症状（toxemicsymptoms）全身不适、食欲差、头痛，肌肉、关节痛等严重者有意识障碍、谵妄、昏迷、中毒性脑病、呼吸循环衰竭，以及重要脏器（心、肝、肾）损害。4.单核-吞噬细胞系统反应肝、脾和淋巴结肿大2004.12传染病的诊断与治疗（三）临床类型根据起病和病程分为：急性、亚急性、慢性根据病情严重程度分为：轻型、中型（普通型）、重型、爆发型或典型和非典型2004.12传染病的诊断与治疗传染病的诊断1、临床资料详尽的病史和全面的体格检查注意有意义的临床表现和阳性体征2、流行病学资料发病年龄、职业、季节、居住和工作环境生活习惯、近期旅游史接触史、预防接种史2004.12传染病的诊断与治疗3、实验室检查：一般检查血、尿、便检查和生化检查病原学检查是确诊的主要依据直接检出肉眼或显微镜直接观察病原体如寄生虫或虫卵培养检出细菌、螺旋体、真菌免疫学利用抗原抗体反应检测血清中的特异性Ag或Ab分子生物学技术检测病原体的基因其他检查：(影像、内镜、活检)2004.12传染病的诊断与治疗抗原抗体检测原理示意图原理：利用抗原和抗体能特异性结合的原理，用已知的抗原或抗体检测标本中相应的Ag或Ab，并将其显示出。AgAgAgAgAbAbAb酶酶已知抗原无色显色标本中的抗体2004.12传染病的诊断与治疗病原体的基因检测原理示意图原理：每种病原体有其特有的基因序列，根据DNA碱基互补的原理，用已知的DNA序列与标本中病原体基因序列（靶基因）互补结合（杂交），并将靶基因扩增或显色。方法：斑点杂交（Dotblot）印迹杂交（Southernblot，Northernblot)原位杂交（insitublot）多聚酶链反应---DNA体外扩增polymerascha