新产程标准及其助产模式对产钳助产、中转剖宫产和新生儿窒息发生率的影响要点

·315·中华围产医学杂志2016年4月第19卷第4期ChinJPerinatMed,Apr.2016,Vol.19,No.4Friedman产程标准（简称旧标准）已经在中国应用几十年，但近年研究表明，该产程标准可能不再适用于现代产科人群[1]。故2014年7月中华医学会妇产科学分会产科学组发布了新产程标准及处理的专家共识（2014）[2]（简称新标准）。新标准较旧标准的主要变化之一，也是争论焦点之一是放宽第二产程时限。放宽第二产程时限使得第二产程试产更充分，可能降低阴道助产率和剖宫产率，但放宽产程时限是否影响母婴安危仍存争议。现通过与旧标准相比较，探讨新标准产程助产模式对产钳助产、中转剖宫产和新生儿窒息发生率的影响。一、资料与方法1.研究对象：选择2014年12月至2015年3月在首都医科大学附属北京妇产医院以新标准处理产程的3014例产妇为研究组，2013年12月至2014年3月以旧标准处理产程的3234例产妇为对照组。纳入标准：单胎妊娠、足月、头位，无胎儿畸形；无妊娠并发症及合并症；无子宫手术史；无严重心、肺、肝、肾疾病史，无严重贫血。·临床科研·新产程标准及其助产模式对产钳助产、中转剖宫产和新生儿窒息发生率的影响闫思思　肖玲【摘要】　目的　分析新产程标准及其助产模式对产钳助产、中转剖宫产和新生儿窒息发生率的影响。　方法　选择2014年12月至2015年3月在首都医科大学附属北京妇产医院产房试产且按新产程标准及其护理模式分娩的3014例产妇为研究组，并选择2013年12月至2014年3月按旧产程标准（Friedman产程标准）分娩的3234例产妇为对照组。采用χ2检验比较2组产钳助产率、中转剖宫产率、产后出血等分娩并发症发生率及产钳适应证的差异。　结果　研究组产钳助产率、中转剖宫产率均显著低于对照组[分别为8.39%（253/3014）、0.96%（29/3014）与9.92%（321/3234）、1.48%（48/3234），χ2值分别为25.311和5.361，P值分别为0.005和0.012]。研究组产后出血、产时发热及新生儿窒息发生率稍高于对照组[6.80%（205/3014）、4.25%（128/3014）、3.25%（98/3014）与6.65%（215/3234）、4.02%（130/3234）、3.12%（101/3234]，但差异均无统计学意义（χ2值分别为18.480、8.971和0.867，P值分别为0.087、0.500和0.352）。研究组因胎儿窘迫、缩短第二产程、持续性枕横位、持续性枕后位而实行产钳助产术的比例分别为82.61%（209/253）、14.62%（37/253）、1.19%（3/253）和1.58%（4/253），与对照组[分别为66.36%（213/321）、23.05%（74/321）、5.61%（18/321）和4.98%（16/321）]比较差异均有统计学意义（χ2值分别为4.390、2.551、2.813和2.216，P值均＜0.01）。　结论　新产程标准及其护理模式使产妇增加试产机会，降低中转剖宫产率和产钳助产率，且未明显增加产后出血、新生儿窒息等分娩并发症的发生风险。【关键词】　新生儿窒息；分娩，产道；产科护理；产钳DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.04.016作者单位：100006首都医科大学附属北京妇产医院产房2.分组标准：研究组以中华医学会妇产科学分会产科学组发布的新产程标准及处理的专家共识（2014）[2]为依据处理产程（表1）；对照组以旧标准[3]为依据处理产程。3.诊断标准：产后出血指胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml。在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，若胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。胎儿窘迫指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的状态[4]。根据生后1minApgar评分诊断新生儿窒息，0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息[5]。4.新产程助产模式：（1）助产士进行“一对一”全程陪护。（2）由于大多数为初产妇，缺乏分娩经验，故孕妇入产房后对其进行分娩知识的宣教，如产程特点、宫缩特点，告知分娩技巧及体位，助产士帮助产妇变换体位；对于枕位异常，可坐分娩球，手扶步行车旋转骨盆活动，待枕位自然转正，胎先露自行下降后再指导分娩，注意宫缩情况、羊水性状、胎先露水平的高低、枕位是否正常以及胎心的变化情况，及时发现异常，以便及时处理。（3）新产程标准认为，·316·中华围产医学杂志2016年4月第19卷第4期ChinJPerinatMed,Apr.2016,Vol.19,No.4初产妇第二产程≥3h（行硬脊膜外阻滞麻醉者≥4h）产程无进展（胎头下降、旋转）；经产妇第二产程≥2h（行硬脊膜外阻滞麻醉者≥3h）产程无进展（胎头下降、旋转）方可诊断第二产程延长[2]。对第二产程延长的产妇，行更有针对性的护理措施，如保持第二产程出入量平衡，及时排空膀胱，改变以往的仰卧截石位，保持上身直立位使产妇分娩更加舒适，充分试产，减少手术产机会。（4）保证室内环境舒适，聆听舒缓音乐，帮助产妇调节呼吸方式，鼓励家属参与其中，给予香薰缓解宫缩痛、盆底压痛和阴道坠胀感等不适，增强产妇阴道分娩的信心，有助于减少产妇疲劳感，并有充裕的时间纠正枕位及胎先露的下降。（5）心理护理：产程是一个复杂多变、动态发展的过程，助产士向孕妇及家属详细解释阴道试产过程中可能出现的问题、应对措施，从而消除孕妇及家属的心理顾虑，在给产妇检查前告知检查的目的，检查时动作轻柔，检查后将结果及时报告医师并与孕妇进行沟通，让其对自己的情况有所了解，从而消除紧张和不安情绪，主动和积极配合医护人员。5.分析内容：比较2组一般情况、分娩方式、分娩并发症及产钳助产适应证的差异。6.统计学分析：采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用x±s进行描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数及率描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。二、结果1.2组产妇一般情况比较：2组产妇年龄、分娩孕周、孕次及新生儿出生体重比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。2.2组产妇分娩方式及分娩并发症比较：研究组产钳助产和中转剖宫产率显著低于对照组（P值均＜0.05）；2组产后出血、产时发热、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表3。3.2组会阴侧切率及指征比较：研究组中阴道分娩产妇2985例，实施会阴侧切者699例，会阴侧切率为23.42%；对照组中阴道分娩产妇3186例，实施会阴侧切者1079例，会阴侧切率为33.87%。2组比较，差异有统计学意义（χ2=84.677，P＜0.01）。2组会阴侧切指征为产钳助产、胎儿窘迫、缩短第二产程及其他原因。比较2组因产钳助产、胎儿窘迫及其他原因而采用会阴侧切的比例，差异有统计学意义（P＜0.05），但因缩短第二产程而采用会阴侧切的比例，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。4.2组产钳助产适应证比较：研究组因缩短第二产程、胎儿窘迫、持续性枕横位、持续性枕后位而施行产钳助产术的比例与对照组比较，差异均有统计学意义（P值均＜0.01），见表5。三、讨论1.新产程标准对产钳助产及会阴侧切率的影响：阴道分娩是正常的分娩方式，但在阴道试产过程中可能出现第二产程延长、胎儿窘迫、母体出现并发症等情况需要尽快结束分娩，以保证母儿安全，会阴侧切或/和产钳是助产的重要方法之一，但产钳对母婴均有损害如软产道的裂伤、新生儿颜面部擦伤或颅内血肿等。在旧标准中，由于严格控制产程时限，因此对产妇的干预较早，如人工破膜、缩宫素使用、手表1　新产程标准及处理的修订[2]产程标准及处理第一产程潜伏期：潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征，破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12~18h，方可诊断引产　失败，在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展的第一产程不作为剖宫产指征活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断；　如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产指征第二产程第二产程延长：（1）对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延　长；如无硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。（2）对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过3h，　产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过2h，产程无进展则可以诊断表2　2组产妇一般情况比较（x±s）组别例数年龄（岁）分娩孕周（周）孕次（次）新生儿出生体重（g）研究组301429.13±3.2538.96±1.971.42±0.563398.73±376.45对照组323428.90±4.0239.10±1.841.41±0.593406.86±384.66t值0.5981.3020.3230.553P值0.4320.1930.6820.461表3　2组分娩方式及分娩并发症比较[例（%）]组别例数产钳助产中转剖宫产产后出血产时发热胎儿窘迫新生儿窒息研究组3014253（8.39）29（0.96）205（6.80）128（4.25）468（15.53）98（3.25）对照组3234321（9.92）48（1.48）215（6.65）130（4.02）489（15.12）101（3.12）χ2值25.3115.36118.4808.9713.2460.867P值0.0050.0120.0870.5000.1410.352·317·中华围产医学杂志2016年4月第19卷第4期ChinJPerinatMed,Apr.2016,Vol.19,No.4转胎头、会阴侧切或产钳助产等，而实施新标准后，由于放宽了各产程时限，减少了不必要的干预，给予产妇充分的试产时间。本研究显示，实施新产程标准后产钳助产率由9.92%下降至8.39%，会阴侧切率由33.87%下降至23.42%，差异均有统计学意义，可能原因是放宽产程时限以及助产士积极指导，从而降低了手术产比例。本组资料中会阴侧切指征主要是胎儿窘迫、产钳助产，产钳助产指征依次为胎儿窘迫、缩短第二产程及枕位异常。作为医生和助产士均需严格掌握产钳助产及会阴侧切指征，从而提高产科质量。2.新产程对中转剖宫产率的影响：目前我国剖宫产率可达60%~80%[6]，剖宫产率如此之高，可能原因之一是对产程认识的不足及不当的产程干预[7]。本研究发现，在应用新产程标准处理产程后，中转剖宫产率从1.48%降至0.96%，差异有统计学意义。Spong等[8]的研究证实了他们提出的新产程可降低剖宫产率，而本研究也证实了我国提出的新产程标准及护理模式也可降低中转剖宫产率。3.新产程标准对母婴结局的影响：分娩是一个自然的生理过程，过度的产时干预反而将分娩导入了误区，增加了剖宫产及产后出血率，造成诸多母婴不良结局，同时增加了分娩费用[9]。本研究显示，研究组中转剖宫产率、会阴侧切率明显下降，从而可改善产妇的预后，尽管研究组中产后出血、产后发热及新生儿窒息发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义，与曾晓明等[10]研究结果一致。Zhang等[11]的研究表明，根据新的产程标准，孕产妇及新生儿预后良好。说明按新产程标准处理产程，对降低剖宫产率、减少产程干预意义重大，但新产程标准及处理的应用对孕产妇的远期预后是否有影响，需进一步研究，其安全性亦需要临床实践检验。综上所述，新产程的实施，放宽产程时限，降低剖宫产、产钳助产及会阴侧切率，值得推广，但在实施过程中助产士和医生应结合产妇的需求及实际情况，给予适当的护理及医疗干预，对促进安全分娩至关重要。利益冲突：无参考文献[