双腔支气管插管应用新进展

双腔支气管插管临床应用进展汕头大学医学院第一附属医院麻醉科程明华单肺通气（肺隔离）适应症防止感染及溢出液感染出血单侧支气管肺灌洗控制肺的气体分配及PEEP支气管胸膜瘘单肺囊肿或肺大疱严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症帮助外科暴露全肺或肺叶切除胸动脉瘤修补食道切除胸腔镜手术前纵膈暴露单肺通气（肺隔离）方法•单腔管的支气管内置管•支气管阻塞管：Univent支气管阻塞器•双腔支气管插管双腔支气管插管•怎样正确选择双腔支气管导管•怎样正确定位双腔支气管导管•怎样预防单肺通气时缺氧怎样正确选择双腔支气管导管？双腔管“品牌”选择两个系列：隆突钩的有无•Carlens导管(1949年)•Robertshaw导管(1962年)•Carlens双腔支气管插管：•左侧双腔管，最早用于临床麻醉•支气管支附有套囊，斜向左侧•气管套囊根部有一舌状小钩，称隆突钩•插管时Carlens钩骑跨于隆突部，便于定位•White双腔支气管插管：•右侧双腔管，类似Carlens管，带有隆突钩•支气管支附有套囊，斜向右侧•套囊上方开有侧出气孔，正对右肺上叶肺段支气管开口材料为橡胶•优点：有助于双腔管正确插入，且可减少插管后双腔管的活动•潜在问题：增加插入难度•损伤呼吸道•双腔管位置不当•影响支气管的缝合结构特点—隆突钩•Robertshaw支气管双腔插管•分为左侧及右侧•无隆突钩，便于插管置入•同样利于全肺切除术或靠近隆突部位手术的操作•管腔较大，降低了气流阻力，便于支气管内吸引•X线可显示导管位置•常用品牌有Sheridan、Rusch、Portex和Mallinckrodt透明塑料大多为PVC•两个管腔连接在一起，气管腔开口于隆突之上，而支气管导管延伸至相应的主支气管内•支气管导管远端口和套囊为蓝色标示，便于观察结构特点你有插破套囊的经历吗？新型的PU套囊支气管导管超薄PU套囊：增强套囊弹性增强套囊强度减少误吸发生PU套囊优势材质更坚韧，不易破损在遭遇牙齿和其他骨性解剖结构的情况下，PU套囊可以将损害降低最低PVC套囊平均耐受1.051KgfPU套囊平均耐受4.656KgfPU套囊优势更薄，褶皱产生更少PU套囊壁厚(10微米)PVC套囊壁厚(50-80微米)更好的预防术后并发症和呼吸机相关性肺炎**美国呼吸与危重监护杂志2007年9月•两个套囊，气管套囊正好位于气管开口之上，支气管套囊位于支气管导管前端的上方•右肺独特“S”形支气管套囊结构特点•右侧支气管套囊的独特“S”形设计，离开上叶裂隙边缘，使之具有良好的封闭性，不使套囊充气后阻碍右上叶通气，极大增强了在右肺上叶放置的安全性右侧双腔导管“S”型结构双腔管“左右侧”选择•理论上：宜选用非手术侧插管，即在左剖胸选右侧插管，右剖胸选左侧插管•习惯上：左侧开胸在不涉及左支气管时多选用左侧管！这是因为左侧导管定位容易且安全范围大，而右肺上叶支气管开口具有明显的解剖学变异，易发生右肺上叶通气套囊阻塞•除非有左侧禁忌症：左主支气管狭窄、左主支气管内膜肿瘤、左侧气管支气管断裂、左主支气管分叉角度过大达90。、左肺移植等••在美国，95%的临床医师使用左侧双腔插管•最佳大小：能通过声门并正确到位的最大型号为佳•型号偏小：套囊内就需要注入更大容量的气体，过高套囊压会增加气道黏膜接触压，引起黏膜损伤和坏死•型号过大：可能引起声带气道损伤、支气管破裂或导管难以到位双腔管“大小”选择•身材矮小≤165cm选择35～37F•中等身材＞165cm≤178cm选择37～39F•身材高大＞178cm选择39～41F相同身高男性比女性呼吸道直径略大•研究后发现患者体形与气管支气管大小相关性差(r0.5)，利用身高和性别选择导管型号方法准确性差（EbedeB）根据身高、性别选择导管大小（BrodskyJB）根据气管径测量值选择导管大小胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值(单位:mm）≥19mm时选择41Fr≥17mm时选择39Fr≥15mm时选择37Fr≥13mm时选择35Fr≥11mm时选择30Fr9-11mm时选择28Fr欧阳葆怡等中华麻醉学杂志2001年6月第21卷第6期366-367采用CT测量左主支气管径的方法选择导管（修培宏）左主支气管径1cm选35F左主支气管径1.0～1.1cm选37F左主支气管径1.1cm选39F研究100例患者，临床到位率100％，与以身高选管组比较准确性明显较高根据左主支气管管径选择导管大小怎样正确定位双腔支气管导管？双腔支气管导管定位方法•听诊定位法•吸痰管定位法•纤维支气管镜(FOB)定位法•身高回归方程定位法•气泡溢出定位法•气道峰压和肺顺应性定位法•呼气末C02分压监测定位法•套囊压力定位法•X线胸片定位法“听诊”定位法•先向气管套囊注气，行正压通气，两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达25cmH2O时，通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，提示导管位置理想•如支气管套囊注气后单肺通气双肺均可闻及呼吸音，提示导管位置过浅•如气管套囊注气后双肺通气仅闻及单侧肺呼吸音、单肺通气时气道峰压高于40cmH2O，提示导管位置过深“听诊”定位法•听诊法是目前双腔支气管导管定位最常用、最简便的方法•但在听诊确认导管位置正确的情况下，国内外有诸多学者报道显示，后经FOB检视，导管有48％、64％、68％、左侧78％及右侧83％是错位的•有的错位甚至是非常危险的•所以以听诊法定位主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差“吸痰管”定位法•用配套的支气管吸痰管探查并调整导管位置。如吸痰管能顺利通过气管导管端孔(麻醉前标记)后能再进入2～3cm(左支气管导管)或再进入4～5cm(右支气管导管)以上，即可确定双腔管定位满意•如吸痰管不能通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充气的影响，则提示导管位置不良，定位过深或过浅，予以调整：在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管轻往里通入指导下缓慢退管•报道用吸痰管法指导左侧双腔支气管导管定位，定位满意率75％“纤维支气管镜(FOB)”定位法-定位金标准“纤维支气管镜(FOB)”定位法—左双腔•先将FOB插入右侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的套囊•然后将FOB插入左侧管，在支气管导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口“纤维支气管镜(FOB)”定位法—右双腔•先将FOB插入左侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的套囊•然后将FOB插入右侧管，在支气管导管端孔处可见到右支气管，其前方可见右中、下肺叶支气管开口，通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口怎样预防单肺通气时缺氧？两种通气策略•传统肺通气策略定义：OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出大潮气量造成肺损伤？•保护性通气策略定义：较小潮气量和呼气末正压通气（PEEP）评价：--避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张--降低气道压力和气道阻力--减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤--这一通气方式允许高碳酸血症(PV策略的一部分)，后者加强HPV，从而提高血氧对动脉氧合功能影响?尚未完全理解BrJAnaesth.2010;105(S1):1108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64保护性通气策略是否可取？正方53位食道癌手术患者.与传统通气组相比，保护性通气组系统炎症反应，肺功能障碍发生率低，患者拔管早9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kgwith5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或PaO2/FIO2300mmHg）发生率明显低于传统通气组10ml/kg,ZEEP,Vs.6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507反方100名行开胸手术患者，两种通气方式对OLV期间动脉氧合以及肺内分流的影响并无显著差异10ml/kg+ZEEPVs.5ml/kg+5cmH2OPEEPMinervaAnestesiol.2012;47(10):626-35开胸手术OLV期间，在气道平台压相同的情况下，较大潮气量与较低PEEP结合，可以增加动脉氧合8ml/kg+5cmH2OVs.5ml/kg+5cmH2OBrJAnaesth.2012;108;1022-17保护性通气策略是否可取？60名行胸腔镜的患者。在OLV期间，与大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用PEEP）都显著降低PaO2/FiO2比值，增加低氧血症的发生率10ml/kgVs.6ml/kgVs.6ml/kg+5cmH2OJAnesth.2012;26(4);568-73反方保护性通气策略是否可取？Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?Patientsareatriskforseveraltypesoflunginjuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acutelunginjury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.Lung-protectiveventilationstrategiesusingmorephysiologictidalvolumesandappropriatelevelsofpositiveend-expiratorypressurecandecreasetheextentofthisinjury.尽管存存在诸多异议，目前认为高潮气量不安全/PV被广泛采用AnesthesiolClin，2012Dec；30(4)：607-28单肺通气的理想呼吸参数•潮气量：5-6mL/kg•峰压：35cmH2O•平台压：25cmH2O•PEEP值：5cmH2O(COPD病人:不加PEEP)•通气频率：根据CO2水平调节小结：新型的PU套囊双腔气管导管更薄、更坚韧耐、受更高压力，更好的预防术后并发症先进的影像学技术帮助我们更准确地把握导管的选择纤维支气管镜检查帮助我们更准确地定位支气管导管保护性通气策略有利于预防单肺通气时的缺氧ThankYou!