瓣膜置换术后护理

崔红赏1、心脏解剖2、心脏瓣膜病介绍3、瓣膜病的治疗4、术后监护5、术后并发症的观察与护理上、下腔静脉←各级静脉属支冠状静脉窦体循环（大循环）左心室→主动脉及其各级分支→器官内毛细血管右心房←肺循环（小循环）右心室↓肺动脉及其各级分支↓肺泡毛细血管↓肺静脉及其各级属支↓左心房左心室主动脉右心房肺泡毛细血管肺静脉三尖瓣右心房和右心室二尖瓣左心房和左心室四个瓣膜肺动脉瓣右心室与肺动脉主动脉瓣左心室与主动脉•它们的任务是保证心脏内的血液随着心脏的收缩与舒张而沿着正确的方向单向流动。•要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时•是“开”还是“关”收缩期瓣膜舒张期瓣膜心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的结构异常（粘连、增生、挛缩、变硬），导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜的结构改变大致分两种-----狭窄和关闭不全狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。①左房代偿期（瓣口面积2c㎡）②左房失代偿期（瓣口面积1.5c㎡）③右心受累期左心室舒张左心房血容量增加左房压升高左心房的代偿性扩张和肥厚肺动脉压升高左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心衰竭右心室扩大肥厚例：二尖瓣狭窄最常见的瓣膜病为---风湿性心脏病其次为--1、动脉硬化及老年退行性改变所致的瓣膜钙化增厚2、粘液样变性受累次序：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣★二尖瓣狭窄/关闭不全★主动脉瓣狭窄/关闭不全★三尖瓣狭窄/关闭不全★联合瓣膜病（多瓣膜病）两个或两个以上的瓣膜病变同时存在。与瓣口狭窄程度有关。•早期病人常有活动或劳累后出现心悸、气短、呼吸困难，甚至咳白色泡沫痰，严重时咳粉红色泡沫痰；•晚期出现端坐呼吸、•全身浮肿，严重的全心衰竭而死亡。1．X线胸片显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液2.心电图有心房颤动等各种心律失常的表现，心房和心室肥大的表现。3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图•是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，•定性心脏瓣膜病变的性质•定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等内科治疗－－保守对症治疗强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）适用于单纯性瓣膜狭窄者，是目前缓解二尖瓣口狭窄的首选方法。（瓣叶活动好，无明显钙化和瓣下结构无明显增厚）；气囊导管经外周血管插至狭窄的心瓣膜处，利用气囊加压充盈产生的膨胀力使狭窄的瓣膜口扩大。经皮置换主动脉瓣膜－经皮置换主动脉瓣膜－逆行法逆行法手术治疗人工瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换体外循环机械瓣生物瓣生物瓣机械瓣优点•不需终生抗凝（3-6个月）•血栓率低，无噪音•中心血流•血流动力学优良•耐久，终生使用•易植入•易消毒保存缺点耐久性差（10-15年左右）植入较困难终身抗凝出血、栓塞卡瓣可危及生命首选60岁以上窦性心律无抗凝条件有抗凝禁忌症要生育妇女年轻患者有抗凝条件无抗凝禁忌症•体外循环（extracorporealcirculation，EEC）用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cardiopulmonarybypass)简称CPB.目的：是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内手术提供无血或少血的手术野。体外循环设备及装置氧合器过滤器人工心肺机变温水箱监测装置体外循环管路和插管体外循环后的病理生理变化ی血液变化：血细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，后者常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血ی代谢变化:可引起代谢性酸中毒，与组织灌注不良、代谢产物堆积有关，若过度换气则可出现呼吸性碱中毒ی肾肺等器官功能减退：长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。ی电解质失衡:常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。1、休息与活动适量活动，限制活动量左房有血栓者绝对卧床2、心理疏导3、改善循环功能（记出入量），纠正心衰4、预防和控制感染5、饮食和营养支持护理重点---心功能维护•1、加强呼吸系统管理，维持有效通气•2、监测心功能，维持有效循环血量•3、心包、纵膈引流管的护理•4、抗凝治疗30呼吸机辅助呼吸（延长)•吸痰时充分镇静肺部物理治疗（雾化吸入、拍背体疗、指压气管、机械辅助排痰）经鼻气管内吸痰无创辅助通气★维护左心功能，预防肺水肿★补充及调整血容量，保持负平衡★心率、心律监测★维持电解质的平衡★机械辅助支持（IABP、ECMO）★维护左心功能，预防肺水肿•心率：80—110次/分•严格控制输液速度、输液量•正性肌力药物、扩血管药物配置浓度mg/50ml药名数字显示ml/h输入剂量μg/kg·min体重（kg）×3多巴胺11多巴酚丁胺硝普钠体重（kg)×0.03肾上腺素10.01去甲肾上腺素异丙肾上腺素体重（kg）×0.3硝酸甘油10.1血管活性药物注意：及时配置药物快速泵对泵更换药物停用血管活性药物必须先回抽2---3ml血液丢弃后再用肝素封管防止管路堵塞★补充及调整血容量，保持负平衡•有创血压监测•中心静脉压监测严密观察记录出入量，---尿量1—2ml/kg.h---引流量---液体入量CVP与BP关系CVPBP原因处理↓↓血容量不足补充血容量N↓容量不足，心排血量低补充血容量，强心药或升压药↑N容量超负荷，右心衰竭强心、利尿↑↑容量超负荷，周围血管阻力增加血管扩张剂，利尿剂↑↓急性心包填塞，心功能不全心包引流，强心利尿★心率心律窦性心动过缓：＜60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2、阿托品、异丙肾上腺素心房纤颤：应用强心药物控制心率80~90次／分左右，并可保持相对的节律．室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因1-2mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300-400mg/d．发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗★维持电解质的平衡•血清钾---4.5～5.5mmol/L•详细交接班：了解术中血钾情况；•心电监护：T波低而宽或伴有U波增大，•Q－T间期延长•心律失常如室早、室速、室性颤动•电解质及血气分析监测：监测血钾及有无酸碱失衡•尿量监测：100ml尿液含2mmol/L钾•深静脉专通道补钾：高浓度补钾15‰--30‰★引流量多无血块，鱼精蛋白中和肝素不够；★活动性出血：持续2小时超过4ml/kg.h或有较多血凝块，血压下降，P快，躁动，出冷汗；★心脏压塞：引流量多有血块，引流液突然减少或停止，CVP↑，BP↓且对升压药反应差，尿少，患者烦躁，呼吸困难。★人工瓣膜引起血栓的机理血液与非正常心血管内膜表面接触，启动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成，血栓的主要成分是血浆纤维蛋白凝块或血小板凝块。机械瓣---需终生抗凝，生物瓣---抗凝3~6个月★抗凝药物服用方法•华法林一般在术后24-48小时拔除心包纵隔引流管后，首次剂量为5-10mg,第二天5mg左右，然后根据PT值来调整用药量。•第一至两周每日测PT一次，待PT值基本稳定后改为隔日一次或3日一次。★抗凝监测1、PT正常值是12-14秒，活动度80%以上标准：凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35-50%之间，国际比值(INR)在1.3--2.0。2、服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有出血倾向首先减用或暂停用抗凝药★降低药效的因素---富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等。★增加药效的因素---肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。★出院指导---患者出院后，应定期监测INR值，出院一月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。出院指导•1、术后3月内充分休息•2、术后3~6个月逐渐恢复常态•3、饮食清淡，戒烟戒酒•4、遵医嘱服药，不擅自停药•5、坚持抗凝治疗•6、定期去医院复诊46•1、低心排综合症•2、心包填塞•3、出血•4、急性肾衰•5、机械瓣功能障碍•6、瓣周漏定义：正常人心脏排血指数为2.5-4.0L/min.m2，•2.5L/min.m2为低心排,若同时伴有持续性低血压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减少,周围血管收缩为LCOS.病因：•术前心功能差•术中心肌保护欠佳,心肌缺血,酸中毒及电解质紊乱,•术后血容量不足,心力衰竭,严重的心律失常.心脏压塞。临床表现：•循环系统：血压↓，心率↑CVP↑脉压↓•呼吸系统：呼吸急促，PO2↓•肾脏：尿少•神经系统：烦躁不安•末梢循环：皮肤湿冷→花斑；面色苍白→发绀；肛温皮温相差３－５℃在手术早期，由于体外循环使体液重新分布，术中，术后应用利尿剂，失血等因素导致低血容量LCOS。治疗主要是补充血容量。心肌收缩力下降引起的LCOS，采用心肌正性药物与血管扩张药联合使用，以增加心肌收缩力，提升血压，降低心脏后负荷。•心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞•病因：术中止血不彻底凝血机制紊乱纵隔或心包引流管堵塞抗凝药物应用不当•分类：急性心脏压塞迟发性心脏压塞•临床表现:★急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。★进行性血压下降、脉压缩小、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、CVP进行性升高、神志烦躁不安•治疗原则：彻底清除积血和血块，解除心脏压迫。护理要点：（1）补充血容量；（2）增加心肌收缩力；（3）纠正酸中毒；（4）提高吸入氧浓度，增加通气量，提高动脉血氧分压预防：（1）术前纠正凝血功能不全；（2）术中严格止血是预防心脏压塞的根本措施；（3）定时挤压引流管，保持心包及纵隔引流通畅（4）瓣膜置换术后的病人，应严格掌握抗凝剂的用法及用量，定期检查凝血酶原时间，以防心包内出血。心脏外科手术后出血原因：1、术中局部止血不彻底2、手术创面大，渗血过多3、体外循环后继发凝血功能紊乱4、术后鱼精蛋白中和肝素不足5、患者凝血功能差6、手术后患者体温过低（复温、保暖）7、大量使用库存血8、术前未停用抗凝药•护理：•1、间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持续2小时超过4ml/kg.h或有较多血凝块，血压下降，心率增快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血•2、服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告•病因：•★体外循环的低血流和低灌注压,•★红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显增高,•★低心排或低血压,•★缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用。护理要点：1、观察尿色的变化，定时监测尿量、尿比重（1.012-1.025）及PH值，维持尿量1ml/(kg*h)。2、尿量过多，应密切监测血压及血钾变化，避免血容量不足及低血钾的发生。3、发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，防止血红蛋白沉于肾小管导致肾功能损害。4、严格记录出入水量，限制水和电解质摄入；补液以量出为入，宁少勿多；限制蛋白质饮食；严格控制摄入高钾食物；停止使用肾毒性药物。一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓