2014病历书写规范

浙江省病历质量评分标准2014版解读关于单项否决指标的设定单项否决指标主要针对病历书写的基本质量要求及可能出现的低级错误设立，旨在通过强化单项否决指标要求，提高病历书写基本质量。确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。病历首页1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不正确扣0.5分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；病历首页5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；7.不完整、错误扣1分/处；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。2010版对比1、总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。2、突出患者基本信息（单项否决），主诊断、主手术（2分）及编码（1分）的填写要求，对于编码的评分，主要是对医院的要求，编码员的编码错误不扣在医师上。首页填写解析“省五项”内容省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号）入院记录入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。入院记录一般项目书写规范，要求10项齐全、准确。主诉简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）有缺项或不准确，扣0.5分/项。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。入院记录1.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。现病史1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。入院记录4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。现病史4.一般情况，缺扣0.5分/处5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。2010版对比现病史分值调整：由7分调整为6分。现病史删除：现病史与主诉不相符扣2分；完全拷贝首次病程录内容扣5分；患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。现病史入院记录1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分/项。既往史2010版对比既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）个人史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。缺扣1分记录不规范扣0.5分。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。体格检查1.体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。2010版对比调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。诊断1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。说明分值增加到4分。入院记录中诊断单项否决指的是诊断书写错误（如部位、疾病名称），首页中指的是填写错误或选择错误。说明不应该写再次入院录的写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？答：就此情况，应按不合格病历处理。再次入院录是指病人因同一病种6个月内再次入院的，书写再次入院录。再次入院记录病人因同一病种6个月内再次入院；书写特点及要求：1、主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；2、现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史；3、既往史、个人史、婚育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明见上次病历，但需注明上次住院时间（如5月4日到5月31日）；4、要在24小时内完成。入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查，是否可写“暂缺”？答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。首次病程录首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。2010版对比未在8小时内完成或由非执业医师书写，由扣10分改为单项否决指标病史未归纳出特点与依据不充分，各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，由扣1分调整为扣0.5分/处.2010版对比调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。首次病程记录中要求如诊断不明的写鉴别诊断，依据具体情况而定。删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。上级医师查房记录主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。上级医师查房记录每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论记录不规范扣1分无主持人小结扣0.5分。2010版对比1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，并纳入单项否决指标。住院不足一周的也必须有1次。3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。日常病程记录1.诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。日常病程记录3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。4.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。日常病程记录5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。日常病程记录7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。2010版对比1、分值由10分增加至14分。2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。3、删除：