第九专题涉及人的生物医学研究伦理

第九专题涉及人的生物医学研究（Biomedicalresearchinvolvinghumansubjects）【案例】食管癌根治术后放疗的价值在1986-1997年间，某著名医院的医生和研究人员开展了一项前瞻性研究，以确定食道癌病人在手术后进行放疗的治疗价值。495名术后病人被随机分成两组，275名病人为单一手术组，220名为术后放疗组。病人被告知参加一项实验性治疗，每个病人有权选择参加哪个组。研究表明：–接受手术的病人5年存活率为32%，而同时接受放疗的病人存活率为41%，而第Ⅲ期病人接受这两种疗法的存活率为14%和35%……讨论：该项研究是否存在伦理问题？学术成果发表中的困惑一家著名国际杂志发表了该成果《食道癌手术后放疗的价值：495病例报告》。论文后“编者按”：–这篇文章违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同意的是参加治疗。但编者认为该研究提供的信息非常重要和有用。本杂志坚定支持《赫尔辛基宣言》及对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的研究。论文前发表长篇评论：–“不合伦理的研究：知情同意的重要!”学习内容第一节概述第二节伦理分析第三节伦理原则第四节伦理审查案例：实验性治疗老邱，40岁，四川达州人。2005年，他被一群歹徒误认，惨遭暴打，致左腿膝盖受伤。入广东佛山市三水区人民医院。在交了1万元手术费后，骨科叶茂医生给他做了手术，嵌入了一根钢钉。出院后，老邱不能跑步，不能弹跳，时常感觉刺疼。名称：“自锁折尾式钉”，全称：“自锁折尾钉创新张力带固定治疗髌骨骨折”。没有经过药监局批准，尚处于人体医学试验阶段。第一节涉及人的生物医学研究概述涉及人的生物医学研究的概念人类涉及人的生物医学研究的历史人类涉及人的生物医学研究的教训涉及人的生物医学研究的概念涉及人的生物医学研究，通常主要是指人体试验（人体实验？）。根据研究目的和受试对象的分类：–实验室研究（动物实验）–临床试验（人体试验）–社区干预试验人体试验是实验性研究的一种。人体试验与动物实验人体试验是直接以人体做受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的生物医学研究过程。–动物实验设计方法：完全随机设计、配对设计与配伍组设计、交叉设计、拉丁方设计、析因设计、正交实验设计等。–研究者在人体试验中不能完全支配受试者的行为，只能在遵循伦理原则的前提下设计试验，尽量使受试者避免某些干扰试验的行为。人体试验的基本要素处理因素–研究者根据研究目的确定的，通过合理安排试验，从而科学地考察其作用大小的因素。受试对象–试验的客体：人。–既可能是病人，也可能是健康人。试验效应–通过某些观察指标，定量或定性地反映的试验效果。人体试验的种类自体试验–研究人员利用自己的身体进行的试验研究。自愿试验–受试者本人自觉自愿参加的试验研究。–受试者可以是病人，也可以是健康人，这是目前人体试验中最常见的一种。欺骗试验–通过向受试者传达假信息的方式而使受试者参加的人体试验。强迫实验–违背受试者意愿而强制进行的人体试验。–一般见之于战争年代，在武力压力下，强迫受试者接受他们不愿意参加的人体试验。涉及人的生物医学研究的历史希波克拉底：–对骨骼、关节、肌肉等都很有研究。真正意义的涉及到人的生物医学研究，始于英格兰医生琴纳。–接种牛痘疫苗，能使人获得对天花的永久免疫力。巴斯德的人体试验–首先使用狗进行狂犬病疫苗试验。–一个9岁男孩试验，保全了这个男孩的性命。教训：德国纳粹的人体实验从子宫颈切下组织，或将整个子宫切除。为了给子宫和输卵管拍X光片，而将不知名的物质注入子宫，造成受害者无法忍受的巨痛。在青年妇女身上做切除卵巢绝育手术。把大批活人提供给德国化学工业公司，用以试验毒物的作用。对男子进行阉割，或用X线施行绝育。…日本法西斯731部队的人体试验将鼠疫菌、白喉菌、伤寒菌等通过食物，或注射入受试者体内，第二天没有死亡的，再加大剂量。不仅对受害者的尸体进行解剖，而且还对受害者进行惨无人道的活体解剖。通过注射法、埋入法和内服法将致病菌输入受试者体内，确定哪种感染途径能最快使人死亡，以便为细菌武器制造提供数据。…美国医学研究中的丑闻塔斯基吉梅毒研究柳溪肝炎研究犹太人慢性病医院癌症研究美国政府于1946年到1948年之间在危地马拉进行医学试验：–美国医疗人员在受害者不知情或者未经受害者允许的情况下故意让数百名当地人感染上淋病和梅毒。塔斯基吉梅毒研究从1932年开始，美国公共卫生署（PHSPublicHealthService）在阿拉巴马州的塔斯基吉医院，对黑人进行了一项梅毒不治疗病程将如何进展的研究。目的在于确定慢性梅毒的损伤哪些由感染引起的，那些由治疗引起的，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质。1945年青霉素已经广泛使用，这是一种治疗梅毒既安全又有效的药物。然而1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在继续，一直到1971年一家媒体的记者揭露了此事，此项试验才被迫中止。第二节涉及人的生物医学研究伦理分析涉及人的生物医学研究的伦理意义涉及人的生物医学研究中的伦理难题一、涉及人的生物医学研究的伦理意义人体试验是医学的起点。人体试验是医学基础研究和动物实验之后，常规临床应用之前不可缺少的中间环节。–动物实验的结果不能直接推广应用到人身上。–对于不能用动物复制模型的疾病，更需人体试验。–排斥人体试验会将带来严重后果。二、涉及人的生物医学研究中的伦理难题利与弊的伦理矛盾主动与被动的伦理矛盾自愿与无奈的伦理矛盾受试者健康利益与科学发展、社会利益之间的伦理矛盾人体试验中受试者权利与义务之间的伦理矛盾第三节涉及人的生物医学研究的伦理原则涉及人的生物医学研究的伦理规范文件涉及人的生物医学研究的伦理原则一、涉及人的生物医学研究的伦理规范文件《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》《伦理学与人体研究国际指南》与《人体研究国际伦理学指南》《贝尔蒙特报告》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》《药物临床试验质量管理规范》二、涉及人的生物医学研究的伦理原则必须遵循公认生命伦理学原则–“尊重”–“有利”–“无伤”–“公正”（一）维护受试者利益原则人体试验首先考虑到的是维护受试者的健康利益，受试者健康利益高于所谓科学和社会利益。–Inmedicalresearchinvolvinghumansubjects,thewell-beingoftheindividualresearchsubjectmusttakeprecedenceoverallotherinterests.“首要性”和“至上性”。必须坚持安全第一对于任何一项人体试验，都要预测实验过程中的风险；人体试验必须在有关专家和具有丰富医学研究及临床经验的医师参与，或指导下进行，寻找比较安全的科学途径和方法。–必须首先进行毒副作用实验，只有在明确其毒副作用后，方可进行有效性实验；实验过程必须有充分的安全措施，保证受试者身体上、精神上受到的不良影响能降低到最低限度；–在实验中一旦出现严重危害受试者利益时，无论实验多么重要，都应该立即终止；必须进行受益/代价评估必须首先对预计的风险和压力相对于预计的给实验对象或他人的好处进行仔细评估。–只有当研究目的的重要性超过实验给受试者所带来的风险和压力时，涉及人体的生物医学研究才得以进行。医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的。特殊受试者的特殊要求以病人为受试者–严格限制在病人所患疾病的范围关于以犯人为受试者–犯人是否具备受试者的条件关于以儿童为受试者–知情同意；（二）医学目的性原则人体试验的目的必须是为了研究人体的生理机制和疾病的原因、机理，通过促进医学科学的发展改善人类生存的环境、造福人类。–出于政治军事、经济、个人成功等非医学目的的人体试验，要么已经被历史证明是严重违背人类伦理的、要么值得伦理评估。出于政治、军事等非医学目的的人体试验，严重违背人类伦理的1945—1946年，国际军事法庭在德国纽伦堡对法西斯首要战犯进行国际审判。令人惊讶的是，战犯中竟然有多名医学专家。其中，23名医学战犯：7人获死刑；9人获无期或10年以上的徒刑。–他们的罪行是，对战俘和平民进行了灭绝人性的人体试验，这些实验大部分出自非医学目的。出于经济、个人目的等非医学目的的人体试验，需要伦理评估在现实医学科研实践中，这一目的往往与其他目的交织在一起，有时甚至难以区分。–应该承认，作为医学科研人员追求自我价值的实现，作为公司的医药企业追求经济效益也是合情合理的。必须通过一定机制把追求经济效益的目的与医学目的性原则有机地统一起来，把医学目的性原则作为前提和必要条件。伦理审查、行业自律等。（三）科学性原则1.实验设计必须严谨科学2.人体试验必须以动物实验为基础3.人体试验结束后必须做出科学报告基本设计原则对照原则–设立对照组的意义：使试验组和对照组内的非处理因素基本一致，使处理因素的效应得以显示。随机分组原则–使每个受试对象被分配到试验组或对照组的机会均等，分组不受人为因素的干扰和影响。–随机数字表和随机排列表。重复原则–试验要有足够的样本含量。均衡原则–各组的受试对象除接受的处理因素不同外，其它影响试验效应的非处理因素要基本相同。（三）科学性原则1.实验设计必须严谨科学2.人体试验必须以动物实验为基础3.人体试验结束后必须做出科学报告4.正确认识和使用对照实验–分组要随机–正确认识和使用安慰剂对照–正确认识和使用“盲法”（四）知情同意原则受试者对人体试验研究的目的、方法、经费来源、任何可能的利益冲突、科研工作者与其他单位之间的从属关系、课题预计的好处以及潜在的风险和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基础上自主、理性地表达同意或拒绝参加人体试验的意愿的权利。签署《知情同意书》（五）公平合理原则受试者的纳入和排除必须是公平的受试者的选择应该有明确的医学标准。–不允许用非医学标准来选择或排除受试者–脆弱人群（如儿童、孕妇、智力低下者、精神病人、囚犯以及经济条件差和文化程度很低者等）作为受试者。受试者参与研究有权利得到公平的回报医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的。–研究结束时应确保每个参加试验的病人能够利用研究所证实的最好的预防、诊断和治疗方法。参与临床药物研究时，受试者服用试验药物都需是免费的。–对于对照组的受试者，在试验结束时有权利同样免费地使用试验药物。（六）伦理审查原则医学伦理委员会–要求人体试验的设计、开展，必须接受独立于资助者、研究者之外的伦理委员会的审查。–以保证涉及人的生物医学研究遵循维护受试者利益、医学目的性、科学性、知情同意和公平合理伦理原则的实现。程序性原则：伦理审查第四节涉及人的生物医学研究的伦理审查伦理审查组织伦理审查标准伦理审查内容伦理审查程序监督管理一、伦理审查组织伦理审查委员会–由不同学科专家、人士组成的，对涉及到人的生物医学研究进行科学审查和伦理审查的组织。“伦理委员会”–“生命伦理委员会”–“医学伦理委员会”–“机构审查委员会”–“医院伦理委员会”二、伦理审查委员会的组成卫生部：–设立医学伦理专家委员会。省级卫生行政部门：–设立本行政区域的伦理审查指导咨询组织。开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等：–设立机构伦理委员会。二、伦理审查标准国家法律、法规和规章的规定公认的生命伦理原则–“尊重”；“有利”；“无伤”；“公正”涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范具体规范1.自主与知情同意2.受试者至上3.经济减免4.隐私与保密5.免费治疗与赔偿6.脆弱人群的特殊保护三、伦理审查内容（一）科学审查与伦理审查–科学审查之必要，因为不科学的研究计划必然也是不合伦理的，而且科学性、安全性和有效性往往结合在一起，