免疫型复发性流产

曲军英2018－10－10一、定义•自然流产：当妊娠28周前非人工因素终止，胎儿体重1000克以下，发生率15-20%•复发性流产：自然流产连续发生3次或以上二、复发性流产常见病因•染色体异常•黄体功能不足•宫颈机能不全•免疫功能异常：同种免疫型复发性流产自身免疫型复发性流产4RSA免疫因素自身免疫性同种免疫性封闭抗体抗磷脂抗体抗核抗体和抗DNA抗体抗精子抗体三、与流产有关的免疫功能异常5自身免疫性约1／3与自身抗体特别是有关，另外还可能与存在等。强烈的凝血活血栓形成APL直接造成血管内皮细胞损流产抑制滋养细胞的功能，影响胚胎着床同种免疫性主要是三、与流产有关的自身免疫功能异常1、非器官特异性自身抗体：非器官特异性自身抗体是指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体。如抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）、抗DNA抗体等2、器官特异性自身抗体。器官特异性自身抗体是指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体，如抗精子抗体（ASA），抗卵巢抗体（AOA）、抗子宫内膜抗体（AEA）和抗甲状腺抗体、抗平滑肌抗体等。在这些自身抗体中，对于抗磷脂抗体与流产关系的研究最为深入，四、抗磷脂抗体水平与流产的相关性•抗磷脂综合征（antiphosphlipidsyndrome，APS）是指抗磷脂抗体（antiphosphlipidantibody，APLA）阳性并伴有血栓形成或病理妊娠的一组临床征象。抗磷脂综合症的主要病理改变是由磷脂/β2GPI复合物及其抗体引起的。抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidsyndrome，APS)•是指由抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody，APL)引起的一组临床征象的总称。•APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物(lupusanti-coagulant，LA)、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipidantibody，ACL抗体)、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。•与APL抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。APS是SLE病人中常见的临床表现。APS病因•感染因素（主）已经证实感染在诱发APS中的作用,发病过程可能涉及分子模拟、超抗原过度激活免疫系统、抗原扩展、旁观者激活和亲淋巴细胞病毒感染等免疫机制分子模拟可以触发自身反应性T细胞的初始激活或记忆性T细胞的增殖而超抗原可以再次激活自身反应性T细胞,从而导致病情恶化或复发表位扩展可能与慢性感染时导致的自身免疫损伤有关•环境因素•遗传因素抗磷脂抗体通过多种途径促进血栓形成作用于血管内皮上的PL,抑制花生四烯酸的释放及前列腺素产生,从而促血管收缩及血小板聚集;与血小板PL结合,诱导血小板的黏附与活化与β2GPI的结合抑制了β2GPI的抗凝血活性。APL影响胎盘绒毛表面PAP1的表达,使胎盘局部抗凝能力下降,易于形成血栓。APL刺激滋养细胞合成血栓素，促进血栓形成。抗磷脂抗体干预受精卵发育、着床和胚胎生长抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘βHCG合成和分泌减少抑制滋养细胞增殖减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重铸抗磷脂综合征(APS）•反复动脉、静脉血栓•习惯性流产•血小板减少•抗磷脂抗体(aPL)a.抗心磷脂抗体(aCL)b.狼疮抗凝物(LAC)五、抗磷脂综合征的诊断标准国际抗磷脂抗体会议第八届（1999年日本Sapporo）第九届（2006年澳大利亚）包括：1、在妊娠10周胎死宫内2、妊娠10周前无法解释的反复流产3、由于胎盘功能不足在孕34周以前早产六、治疗1．阿司匹林：抗磷脂抗体阳性患者小剂量25mg/d，并根据血小板聚集试验结果调节用量机制：(1)抑制血小板聚集，大剂量抑制凝血酶原形成。(2)可升高血液中IL-3含量，IL-3有助于滋养细胞增生和侵蚀2．低分子肝素：血栓史和死胎史的复发性流产患者5000U—10000u/d皮下注射。机制：(1)低浓度肝素有抑制血小板聚集作用。(2)高浓度肝素可抑制凝血酶。(3)肝素能直接结合β2GP－13．肾上腺皮质激素（泼尼松）：抗心磷脂抗体效价高或系统性红斑狼并发复发性流产的患者5mg/d治机制:泼尼松具有抑制单核细胞和巨噬细胞吞噬活性，并抑制淋巴细胞产生抗体作用4.大剂量丙种球蛋白（免疫球蛋白）：但目前认为此种疗法并不比上述方法疗效好，且静脉输注血液制品治疗费用较昂贵，并有潜在血源性感染的危险，临床上已不大使用。20g/次3-4次/月5.甲强龙冲击疗法：40mg-120mg个体化治疗临床分型和处理原则第一组：APL阳性，无妊娠失败史，无血栓栓塞史，同时有或者无自身免疫病。处理原则：教育：疾病的危险性，低剂量ASA第二组：APL阳性，有两次或两次以上流产处理原则：教育：疾病的危险性，A方案：孕期ASA80-100mg；B方案：孕前ASA80-100mg，孕期80-100mg+LMWH第三组：APS继发于SLE或其他自身免疫性疾病，有或无血栓栓塞史处理原则：教育：疾病的危险性，个体化治疗（如糖皮质激素个体化治疗），每天给予LMWH+低剂量ASA,华法林孕6周前停药治疗监护•孕妇情况：D-D、PAGT、自身抗体(ACL)•胎儿情况：孕7、9、12、20、30周监护，特别是脐动脉血流量、羊水20三、妊娠期的同种免疫耐受•同种免疫由于HLA基因的遗传多态性，个体之间细胞膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低，构成了同种免疫。•封闭抗体blockingantibodies，BA–理论上可以将BA理解为一种特异的抗－抗体，起到了封闭抗体保护抗原的作用。–母体对妊娠胚胎作为异体抗原的辨识，能刺激母体产生足够以维持妊娠所需的BA。•正常母-胎免疫状态父源性HLA抗原母体免疫系统封闭抗体妊娠成功母-胎耐受21三、妊娠期封闭抗体缺乏•正常母-胎免疫状态父源性HLA抗原母体免疫系统封闭抗体母-胎耐受•母-胎免疫紊乱结局——RSA–封闭抗体形成不足滋养细胞伪装无效–滋养细胞不能生长、分化滋养细胞死亡–激活II、III、IV、V免疫紊乱22三、封闭抗体的检测•BA类型–抗温B细胞抗体–抗冷B细胞抗体–抗特异性抗体–抗滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原抗体–抗Fc受体的抗体–抗父体的补体依赖性抗体23三、封闭抗体的检测•封闭抗体的检测方法–细胞毒试验–ELISA法–流式细胞术24治疗手段——淋巴细胞免疫试验封闭抗体作为一种保护抗体，对妊娠维持作用较大。使用父方淋巴细胞诱导BA产生，可有效提高妊娠成功率。25•标本：患者不抗凝全血、丈夫抗凝和不抗凝全血各1管•方法1、对照管：丈夫抗凝血100μ+丈夫血清50μl+CD3、CD4、CD8单克隆抗体20μl2、测定管：丈夫抗凝全血100μ+患者血清50μl+CD3、CD4、CD8单克隆抗体20μl孵育30min，加入红细胞溶解液3ml，PBS洗涤1次；流式分析对照管和测定管CD+3/CD+4/CD+8细胞比例•计算公式封闭效率（%）=对照管-测定管CD比例•结果判断1、三项中只要有一项出现负值，提示封闭抗体缺乏2、封闭抗体阳性：三项全部正值，提示正常三、淋巴细胞免疫试验26四、RSA淋巴细胞免疫治疗（1）•淋巴细胞免疫治疗概况（Lymphoeyteimmunologytherapy,LIT）–1970-1979年Beer开始LIT的实验动物研究–1978年用于RSA妇女–流产次数越多或IVF失败次数越多，免疫紊乱越严重–自身免疫问题（APL阳性，ANA阳性），使LIT的有效性减少60％。27四、RSA淋巴细胞免疫治疗（2）•LIT治疗适应症–对于RSA、多次IVF失败的患者，首先应排除解剖、内分泌、感染、遗传、自身免疫等因素–男方未感染乙肝、丙肝、爱滋、梅毒等传染病–对该类患者进行封闭抗体检查阴性28四、RSA淋巴细胞免疫治疗（3）•治疗流程（1）男方按预约早晨空腹抽血20～30ml，严格无菌操作下分离提取淋巴细胞，调整淋巴细胞浓度；当日下午注射夫淋巴细胞于女方皮下。3～4周后，重复免疫治疗，3次为一个疗程。完成1疗程后复查封闭抗体，仍为阴性者进入第2疗程，最多3疗程,治疗期间避孕。BA＋，进入计划妊娠，妊娠后加强1疗程，并监测BA29四、RSA淋巴细胞免疫治疗（5）•LIT后的局部表现–第一次注射部位可有红、肿、痒等反应，可38℃±–第二次注射部位的反应比第一次轻。•有效维持时间–通常维持终生–免疫后半年如果未能妊娠，检测淋巴细胞抗体，阴性或不足者再次强化。–80％RSA或IVF失败夫妇在12个月内妊娠；60％在3个月内妊娠；15％需进行第三次免疫。•LIT的副作用到目前为止，未发现对母、儿的副反应。