头晕与脑供血不足

头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”------神经科医生的某些诊断误区脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系头晕/眩晕脑缺血/供血不足？引言•头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性•中枢性在病因中所占的比例不足10％，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少•而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊后循环缺血(PCI)认识的历史70年代•明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式1990年•美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA•国际疾病分类中也不再使用VBI2000年•Caplan建议统称后循环缺血•颈动脉供血不足(carotidinsufficiency)•脑供血不足(cerebrovascularinsufficiency)•椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)后循环TIA后循环脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志后循环缺血（PCI）只包括椎基底动脉供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）VBI与PCI的不同之处缺血性头晕/眩晕XX供血不足缺血后循环TIA后循环脑梗死诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊TCD椎基底动脉供血不足TCD被滥用和误用•在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD）•而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断•门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的TCD被滥用和误用•病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我头晕大夫，我有脑供血不足TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断脑供血不足吗？A：不能但麻烦的是：•有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足更严重的是•写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了检索1994年1月---2009年1月（15年期间，CHKD）TCD诊断或研究VBI的文章这真的是我们中国的悲哀430篇我国TCD应用情况•八十年代末TCD开始在我国临床应用•临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：-血流速度增快提示脑动脉痉挛-血流速度减慢提示脑供血不足:TCD到底能不能诊断脑供血不足？血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对•血流速度减慢＝脑供血不足？•至少模糊了三个概念：-动脉内血流速度-动脉内血流量-脑血流量血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)≠•在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比-血流速度快——血流量大-血流速度慢——血流量小•未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度通过血管的血流量支架支架前支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？面积速度面积速度•一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量•脑血流量下降可以通过以下检查得知：-CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET-动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降≠通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量脑血流量DSA(数字减影血管造影)TCD右大脑中动脉(RICA)闭塞面积不变,速度流过RMCA的血流量较好的前交通动脉左向右侧枝循环以及部分后交通动脉有少量供血脑血流量完全正常！血流量正常血流容积正常达峰时间延长常规检查中≠≠≠血流速度通过血管的血流量脑血流量血流速度脑血流量诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死灶颈椎骨质增生脑动脉狭窄被臆断的三个主要检查结果头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉供血不足骨质增生曲度变直椎间隙窄头CT/MRI头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉供血不足第一：颈椎骨质增生•从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人•颈椎-X片报告上常出现的诊断有：–颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等•这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”颈椎检查对诊断VBI有价值吗?•研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI•对照组：32例同年龄同性别无症状患者•平均年龄：77岁•结果：•椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别•结论：•没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压•1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、心脏病等）–136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊•全部做了转颈试验Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压•转颈试验的方法和结果的判定-平卧位，头向检查侧的对侧旋转-超声检测C4-C6段椎动脉-比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变-椎动脉颅外段受压的诊断标准•转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零转颈前转颈中病人出现视物模糊症状消失所有ECVA受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例0%4%8%972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异4.3%7.4%无症状患者未转头时出现症状的患者结果9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因结果•20例仅头晕/眩晕•转头出现症状的28例中–5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕或眩晕的主要原因没有一例是头晕/眩晕！没有一例ECVA受压！颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因比例极低颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因头晕或眩晕辅助检查头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉供血不足骨质增生曲度变直椎间隙窄颈椎片神经科门诊内科门诊腔梗第二：腔梗•在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”•然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧大夫，我头晕我有脑梗我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧腔梗与头晕/或眩晕无关•一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪与头晕/眩晕有关吗？会引起脑供血不足吗？腔梗的临床表现•纯运动性卒中•纯感觉性卒中•共济失调性轻偏瘫•感觉运动性卒中•构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕TCD神经科门诊内科门诊头CT/MRI血管影像超声MRACTA颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足腔隙性梗死灶脑动脉狭窄•颈椎骨质增生•颈椎曲度变直•椎间隙窄第三：脑动脉狭窄•现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区后循环缺血的病因大动脉粥样硬化心源性穿支小动脉病变其他15%50%20-30%10-15%美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例病人椎动脉开口椎动脉颅内段基底动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化好发部位不会出现后循环缺血大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血不会出现PCI不容易出现PCI可能会出现PCI后循环缺血的临床表现和诊断•除头晕/眩晕之外•伴随其他小脑/脑干的症状和体征•Dizziness（头晕）•Diplopia（复视）•Dysphasia（构音障碍）•Dropattack（跌倒发作）•Dystaxia（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕1%5D脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系•前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的•即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因•后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见头晕或眩晕辅助检查动脉狭窄不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致腔梗头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉供血不足骨质增生曲度变直椎间隙窄颈椎片神经科门诊内科门诊绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍无明显缓解的比例姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-43176.6%•患者入组情况-北京宣武医院神经内科门诊1999年1月～2002年1月就诊的98例患者-以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状-影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常-临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者-排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者Q：如何明确头晕/眩晕的病因？脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他脑缺血/供血不足X头晕/眩晕很重要的原因是：重辅助检查而轻问诊脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系详细问诊！头晕/眩晕脑缺血/供血不足第一种情形•临床特点–外周性眩晕：听力下降、耳鸣–有脑动脉狭窄简单病史•患者，女性，75岁•主诉：发作性眩晕3月余•现病史：–2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转–3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时–外院查体曾经有一次发现水平眼震–左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化–每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。–无焦虑抑郁情绪•神经系统查体：–左耳听力减退–无其他神经系统阳性体征•既往史：–高脂血症20年–2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻RICA重度狭窄重度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉重度狭窄问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？5D:头晕复视构音障碍跌倒发作共济失调4D无即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致眩晕发作特点：发作频率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢