断指再植术后预防血管危象的护理 武汉弘济骨科 胡汉兰

断指(肢)再植术后预防血管危象的护理XXXXXXXX一、再植术后血管危象的原因1、神经生理及疼痛因素2、创伤应激及情绪因素3、寒冷及吸烟因素1、神经生理及疼痛因素人的神经生理节律呈周期性变化，夜间迷走神经张力增高，使小血管呈收缩状态，指端小动脉痉挛易致血管危象的发生，同时由于夜间进食、水及输液量的减少，血液相当白日浓缩，更易形成血栓。夜间患者注意力集中，患指疼痛较白日剧烈，疼痛反射导致小血管强烈收缩，易诱发血管危象。2、创伤应激及情绪因素大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧，常处于焦虑及情绪紧张状态中，植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痊挛，同时刨伤应激反应办引起血液高凝状态，易形成血栓，诱发血管危象。3、寒冷及吸烟因素。低温与寒冷最易引起血管危象，特别是秋冬季节或意外情况(如暖气故障、停电等)，都会影响血管的稳定性。吸烟可使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，同时可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流变慢，极易引起血管危象。二、再植术后血管危象的观察及注意事项1、正确鉴别动脉危象和静脉危象2、观察时间3、指体色泽4、指体温度5、指腹张力1、正确鉴别动脉危象和静脉危象动脉危象静脉危象颜色再植指体由红润变为苍白色再植指体由红润变为暗紫色皮肤温度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指低指腹张力皮肤皱纹加深。张力下降，指腹瘪陷再植指体张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹饱满返红实验毛细血管回充盈时间延长或无，搏动弱或消失毛细血管回充盈迅速变消失，搏动存在指端侧方切口不出血或渗出少量暗红色血液出血活跃，呈暗紫色2、观察时间术后0周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度，术后24小时内应每30分钟观察并记录一次，24小时～72小时内每60分钟观察1次，3天～1周每2小时观察1次。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。3、指体色泽正常再植体色泽比正常肢体色泽泽红润，呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色，皮肤温度下降，毛细血管回流缓慢:指腹切开不出血，表示动脉供血中断为动脉痉挛或栓塞所致。如果再植指颜色EE红润变为暗紫色，指腹张力高，皮肤温度逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍，提示静脉危象。4、指体温度正常略高于健侧1度～2度，如指温下降4度～5度应考虑有血循环危象的发生。5、指腹张力再植指血循环正常应饱满富有弹性，若有降低或增高，则多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。毛细血管回流充盈试验，正常回流时间为2秒动脉供应量不足回流时间延长，静脉回流不畅时毛细血管回流迅速。肿胀程度:正常再植体有轻微肿胀，用/-0表示:有肿胀，但皮纹尚存在，用/+0表示肿胀明显，皮纹消失，用/++0表示极度肿胀，皮肤上出现水疱，用/+++0表示。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。三、血管危象的预防及围手术期护理对策1、术后一般护理①病室的设置②体位③局部保暖④静脉输液的管理⑤合理的饮食2、患指血运观察及解除压迫3、患指安置及制动4、功能锻炼1、①病室的设置病室环境对患者的心理状况有很大的影响，良好的环境会促进疾病的康复。室温保证25度左右，湿度宜50%，安静、整洁，空气流通，禁烟，由于烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，导致再植失败因此室内应绝对禁止吸烟。1、②体位再植术后一般绝对卧床1周左右。因体位改变可导致体内血压改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。可采取平卧或健侧卧位，避免向患侧卧位，以免压迫血管影响血运，术后1周可在床上坐起，术后10天可适当下床运动。1、③局部保暖再植体因神经断裂.温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响；再植体组织均用多居纱布包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化，所以再植指应用40瓦～60瓦的烤灯保暖，距离30cm～45cm，24小时持续约1周，烤灯的距离不要太近，以免烫伤。1、④静脉输液的管理合理分配液体，安排好先后顺序如低分子右旋糖酐、抗生素间隔时间，术后5天～6天输液尽量24小时维持。夜班多巡视，加强输液部位的观察及护理，防止病人熟睡后留置输液肢体不自主随意移动，导致输液管受压扭曲，针头滑脱等。并告知输液的目的，不能自行调速。1、⑤合理的饮食由于再植术后血管药物的应用和长时间的卧床，会引起肠胀和肠蠕动减慢，影响吸收，患者感觉腹胀、排便困难，所以告诉患者宜进软食，多吃新鲜蔬菜和水果，加强营养。2、患指血运观察及解除压迫术后1周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度，术后24小时内应每30分钟观察并记录1次，24小时～72小时内每60分钟观察1次，3天～1周每2小时观察1次。由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断引起动脉危象，表现为指端苍白，皮温明显下降，但以压迫静脉者多见，表现为患指暗紫，指腹肿胀，毛细血管充盈加快。术后肢体肿胀多由于静脉回流不畅或指体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。伤口内止血不彻底或吻合口渗血常引起局部血肿。因此术后护理人员应及时观察并处理上述情况，及时更换包扎敷料。如指体肿胀明显应适当伤口部分缝合线，以利于引流减压。对静脉危象可行侧切口放血，并用肝素12500U加生理盐水100ml冲洗伤口，使局部渗血，促进侧支循环的建立。粟碱成人30mg每6小时肌注，3日后减量，使用7天停药。3、患指安置及制动术后患指一般安置于略高于心脏水平，一患指处于功能位，不可受压、扭曲，不可包扎过紧，患指末节外露，以便观察血运。患指应妥善制动固定，避免过早活动，以致引起血管牵拉、反射性血管痉挛，过早下床活动可能因骨或肌腱固定不牢或意外损伤引起吻合口撕脱，因此应术后8天～12天下床，并逐渐进行功能锻炼，以减少血管痉挛，防止关节强直。4、功能锻炼①获得一个有功能的手指是断指再植的目的，仅将断指接活是不够的，坜能恢复到什么程度固然与损伤程度和手术技术有关，但术后功能锻炼和物理治疗起重要作用，张秀琼等指出术后功能锻炼不积极是造成再植指运动功能恢复不佳的主要原因，因此在断指再植的功能康复中，不仅应重视再植手指的生理功能康复，还应重视全程心理康复，要主动了解患者的心理状况，有针对性地做好心理护理，反复讲明功能锻炼的重要性，让患者积极主动配合治疗，使断指不仅成活，而且功能得到恢复。4、功能锻炼②手术后10天手指血循环稳定，开始做关节主动屈伸活动，每天屈伸20次～40次；3周后根据各关节生理屈伸度做较大幅度的主动活动，配合红外线、超短波等物理治疗，还可以进行患肢向心性按摩，促进静脉回流、淋巴液循环，消除水肿，加速组织愈合；术后4周～6周对再植的关节开始进行功能锻炼，指导患者做再植的手指主动伸屈功能锻炼，以防止关节僵直及肌腱黏连；术后6周～8周，骨折已愈合，主要是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少黏连，加强运动和感觉训练，可以辅用理疗、中药熏洗等。术后5周～2个月，骨折已愈合，克氏针拔除后，指导患者用伤手作捏、握、抓的练习，如捏皮球、握棍、捏面团、拧瓶盖、解衣扣、系鞋带及拣核桃、火柴杆、花生、黄豆等，每天练习3次～5次，每次10分钟～20分钟，并逐渐加大活动量。做好出院指导，根据患者再植指活动情况，制订锻炼计划，如要求女性患者每天打结50个或做针线活30分钟，男性患者根据伤前工种，做锤钉子、拧镙丝等负重活动，每月复查，检查锻炼成果出院后定期随访。