2016版生命体征测量操作

LOGO生命体征测量体温(bodytemperature)1脉搏(pulse)2呼吸(respiration)3血压(bloodpressure)4一、体温的概念体温（bodytemperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度二、正常体温及生理变化体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节（一）产热与散热产热过程产热过程是细胞新陈代谢的过程产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节散热过程物理方式散热散热器官：皮肤：主要散热器官，总散热量70%呼吸：29%排泄（尿、粪）：1%散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式（三）体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9（三）体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高（三）体温的生理变化肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其他（三）体温的生理变化三、体温过高的评估及护理体温过高(hyperthermia)机体体温升高超过正常范围病理性体温过高发热机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高原因感染性和非感染性（一）发热程度低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）（二）发热过程体温上升期高热持续期退热期1.体温上升期特点：产热散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒等特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力2.高热持续期特点：散热产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常3.退热期降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml（三）护理措施促进患者舒适高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通（三）护理措施体温过低(hypothermia)体温低于正常范围原因散热过多产热减少体温调节中枢受损四、体温过低的评估与护理发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（二）临床表现环境温度22～24℃保暖措施提高机体体温加强监测生命体征病因治疗积极指导（三）护理措施五、体温的测量体温计的种类与构造体温计的消毒与检查体温测量的方法（一）体温计的种类与构造水银体温计(mercurythermometer)口表、肛表、腋表摄氏体温计和华氏体温计（一）体温计的种类与构造电子体温计(electronicthermometer)采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示医院用电子体温计个人用电子体温计（一）体温计的种类与构造其他前额体温计报警体温计远红外线测温仪目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：水银体温计消毒法.体温表甩至35°以下，放入500mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟，冷水冲净备用。（二）体温计的消毒（四）体温测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备1、核对：床号、姓名2、测量：检查体温计无破损，水银柱35度以下。（四）体温测量的方法【步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟（四）体温测量的方法（四）体温测量的注意事项【注意事项】直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量（四）体温测量的注意事项【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量一、脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)二、正常脉搏脉搏的生理脉率(pulserate)；正常-60-100次/分，脉率和心率是一至的。脉律：指脉搏的节律性；正常-跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同（二）脉率的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物（一）脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分（一）脉率异常心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩主要见于各种器质性心脏病（二）节律异常脉搏短绌(pulsedeficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤（三）强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄三、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应四、脉搏的测量脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：桡动脉四、脉搏的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备四、脉搏的测量【步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单四、脉搏的测量四、脉搏的测量【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟一、呼吸概念机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)二、正常呼吸及生理变化正常呼吸频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主二、正常呼吸及生理变化呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪二、正常呼吸及生理变化呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强环境（一）频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒（二）深度异常深度呼吸又称库斯莫(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者（三）节律异常潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现（六）呼吸困难常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常四、异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育五、呼吸的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备五、呼吸的测量【步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录五、呼吸的测量【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟一、基本概念血压（bloodpressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值一、基本概念脉压(pulsepressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(meanarterialpressure)舒张压＋1/3脉压二、正常血压及生理变化正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa三、血压的生理变化年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著年龄血压mmHg年龄血压mmHg1个月84/5414～17岁120/701岁95/65成年人120/806岁105/65老年人140～160/80～9010～13岁110/65各年龄组的血压平均值三、血压的生理变化性别更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼