胎盘早剥

孕妇26岁，因“停经33周，车祸伤致腹痛伴阴道流血半小时”于2018年3月12日3:00急诊入院。生命体征：T37℃，P120次／分，R21次／分，BP90／56mmHg。产科检查：宫高35cm，腹围87cm，子宫压痛，宫缩弱，15-30秒/1-2分钟。宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎方位触诊不清，胎心100次／分，阴道检查：宫颈未容受，宫口未开，先露头，-4位，胎膜未破。阴道见少量暗红色血液自宫颈流出。胎儿估计1900g。B超：双顶径8.3cm，股骨长6.1cm，羊水指数8.6cm，胎盘位于前壁，厚约4cm，下缘距宫颈内口大于4cm，胎盘与子宫壁之间可见3.8×11.0cm液性暗区。胎心监护：胎心基线100次/分，基线变异消失。这是什么疾病？这种疾病对母儿有什么影响？案例2018-10-25掌握胎盘早剥的临床表现及处理熟悉胎盘早剥的定义、诊断与鉴别诊断了解胎盘早剥的病因、病理及病理生理教学目标妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(placentalabruption)。一、定义羊水血液胎盘子宫胎盘宫颈正常位置胎盘应该附着在哪里？前置胎盘脐带子宫正常位置胎盘异常位置胎盘发病率1%妊娠晚期严重并发症若不及时处理可危及母儿生命二、病因血管病变机械性因素宫腔内压力骤减其他因素子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病↓全身血管痉挛、硬化↓子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛、硬化↓远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，在底蜕膜与胎盘间形成血肿二、病因血管病变妊娠子宫压迫下腔静脉↓子宫静脉淤血↓静脉压升高↓蜕膜静脉床淤血、破裂二、病因血管病变（1）外伤（2）性生活（3）外倒转术（4）脐带（相对）过短二、病因机械性因素机械（1）未足月胎膜早破（2）双胎分娩，第一胎儿娩出过快（3）羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快二、病因宫腔内压力骤减（1）高龄多产（2）有胎盘早剥史二、病因其他因素底蜕膜出血↓形成血肿↓该处胎盘自子宫壁剥离三、病理及病理生理病理变化（一）三、病理及病理生理1.显性剥离（revealedabruption)：血液冲开胎盘边缘及胎膜，经宫颈管流出，表现为外出血显性剥离病理生理变化（二）2.隐性剥离（concealedabruption）：胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或先露压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与宫壁之间不能外流，表现为内出血。隐性剥离三、病理及病理生理3.混合性出血（mixedbleeding）：血液不能外流，胎盘后出血增多，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，表现为混合性出血混合性剥离三、病理及病理生理1.子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)血液侵入子宫肌层↓肌纤维分离、断裂、变性↓侵入浆膜层↓子宫表面呈紫蓝色淤斑又称库弗莱尔子宫(Couvelaireuterus)（三）严重病理生理变化三、病理及病理生理2.凝血功能障碍（DIC）剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶(Ⅲ因子)激活凝血系统微血栓形成脏器缺血、功能障碍激活纤溶系统产生大量纤维蛋白原降解产物（FDP）继发性纤溶亢进大量凝血因子消耗凝血功能障碍三、病理及病理生理胎心率异常四、临床表现腹痛阴道流血休克分级标准0级分娩后回顾性产后诊断Ⅰ级外出血，子宫软，无胎儿窘迫Ⅱ级胎儿宫内窘迫或胎死宫内Ⅲ级休克，伴或不伴弥散性血管内凝血Page分级标准四、临床表现分级标准临床表现0级分娩后回顾性产后诊断无Ⅰ级外出血，子宫软，无胎儿窘迫阴道流血Ⅱ级胎儿宫内窘迫或胎死宫内胎心率异常Ⅲ级休克，伴或不伴弥散性血管内凝血休克Page分级与临床表现的对比四、临床表现分级是动态的，但不一定是逐级进展的腹痛无症状或腹痛阴道流血或腹痛胎心异常或腹痛休克或腹痛胎儿宫内死亡DIC失血性休克急性肾衰竭羊水栓塞并发症五、辅助检查（一）超声检查典型的声象1.胎盘与子宫壁之间出现不规则的液性低回声区2.胎盘异常增厚3.胎盘边缘“圆形”裂开超声没有异常发现，也不能除外胎盘早剥！五、辅助检查基线变异消失变异减速晚期减速（二）电子胎心监护五、辅助检查血常规凝血功能肝肾功能血气分析（三）实验室检查症状、体征辅助检查产后检查胎盘病史六、诊断孕妇26岁，因“停经33周，车祸伤致腹痛伴阴道流血半小时”于2018年3月12日3:00时急诊入院。生命体征：T37℃，P120次／分，R21次／分，BP90／56mmHg。产科检查：宫高35cm，腹围87cm，子宫压痛，宫缩中，15-30秒/1-2分钟，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎方位触诊不清，胎心100次／分，阴道检查：宫颈未容受，宫口未开，先露头，-4，胎膜未破。阴道见少量暗红色血液自宫颈流出。胎儿估计1900g。辅助检查：1、急诊B超：双顶径8.3cm，股骨长6.1cm,羊水指数8.6cm,胎盘位于前壁，厚约4cm，下缘距宫颈内口大于4cm，胎盘与子宫壁之间可见3.8×11.0cm液性暗区。2、胎心监护：胎心基线100次/分，基线变异消失。案例病史病因症状体征辅助检查案例分析胎盘早剥Ⅲ级1.26岁女性，孕周33周（妊娠20周以后）；2.车祸（机械性病因-外伤史）；3.症状：腹痛、阴道流血；4.体征：P120次／分，BP90／56mmHg，子宫压痛，胎心100次／分，阴道见暗红色血液；5.B超：胎盘与子宫壁之间可见液性暗区6.胎心监护：胎心基线100次/分，变异消失。诊断诊断依据产后检查胎盘！注意人文关怀、医患沟通！小结病理变化妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出全部或部分从子宫壁剥离临床表现腹痛，阴道流血，胎心率异常，休克底蜕膜出血，形成血肿，该处胎盘自子宫壁剥离定义小结page分级0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级超声检查辅助检查1、36岁孕妇，因”妊娠33周，头痛、呕吐1天”入院，无腹胀腹痛，无阴道流血流液，胎动消失1天。血压190/120mmHg，彩超提示：晚孕、死胎，产后发现胎盘母面约7cm×10cm暗红色压迹。该疾病可以诊断为胎盘早剥吗？如果是，根据page分级为哪级？诊断依据是什么？2、42岁孕妇，因“妊娠19周，腹痛伴阴道流血5小时“入院，宫缩弱，不规则，阴查：宫口未开，阴道少量暗红色流血。该疾病可以诊断为胎盘早剥？需要做哪些检查来明确诊断？如果是，根据page分级为哪级？诊断依据是什么？课后练习思考题参考资料中华妇产科杂志官网iBaby医生微信公众号《产科诊治指南》《威廉姆斯产科学》《实用妇产科学》Thankyouforlistening！