神经系统定位诊断1

神经系统教学资料大脑皮层损害症状郑州大学第一附属医院神经内科焦淑洁大脑半球包括大脑皮质、白质、基底节及侧脑室。分为：额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶、边缘叶。优势半球：在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势。大部分在左侧，30%左利手者优势半球在右侧。高级认知中枢：右侧半球，在音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。皮层各叶及边缘系统病变定位1、额叶病变定位诊断2、顶叶病变定位诊断3、颞叶病变定位诊断4、枕叶病变定位诊断5、岛叶病变定位诊断6、边缘系统病变定位诊断额叶病变定位诊断简要解剖：额叶是指中央沟以前的皮层区域，有三个横行的回：额上回、额中回、额下回。主要功能与随意运动和高级精神活动有关。其主要功能区包括：一、皮质运动区：位于中央前回，是锥体束的主要发源地，管理对侧半身的随意运动，身体各部位代表区在此由上到下呈“倒人状”。二、运动前区：位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，发出的纤维到丘脑、基底节和红核，与联合运动和姿势有关；额-桥-小脑束也起于此，与共济运动有关。三、皮质侧视中枢：位于额中回后部，司双眼同向侧视运动。皮质刺激性病灶皮质破坏性病灶四、书写中枢：位于优势半球额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻。书写中枢五、运动性语言中枢：位于优势半球额下回后部，管理语言运动。运动性语言中枢六、额叶联合区位于额叶前部，与智力和精神活动有关。七、排尿、排便中枢位于旁中央小叶。额叶联合区额叶：主要功能区书写中枢侧视中枢皮质运动区运动性语言中枢额叶联合区运动前区额叶损害表现及定位1、精神症状：主要为痴呆和人格改变。表现为记忆力特别是近记忆力减退，注意力不集中，自知力、判断力及定向力下降等；人格改变表现为表情淡漠、反应迟钝、呈无欲状或行为幼稚，也可出现易怒、欣快等。主要见于额极损害。2、瘫痪中央前回损害的部位和程度不同，可出现对侧单瘫、中枢性面瘫、舌瘫。如为刺激性病灶可出现部分或全身性的癫痫发作。旁中央小叶的损害可出现双下肢运动障碍及尿失禁。3、语言障碍运动性失语，病变在优势半球额下回的后部。4、书写障碍优势半球额中回后部损害出现，即失写症。5、共同偏视额中回后部皮质侧视中枢病变所致。若为伤害性病灶，则两眼向病灶侧凝视，见于脑出血；若为刺激性病灶，则两眼向病灶对侧凝视，见于癫痫。6、强握及摸索反射由于对随意运动失去控制能力所致。见于额上回后部近中央前回的损害。7、额叶性共济失调额-桥-小脑束损害可出现额叶性共济失调，表现为病灶对侧下肢运动笨拙、步态蹒跚。辩距不良、眼震少见。8、Foster-Kennedy综合征见于额叶底部肿瘤。表现为病变侧因肿瘤压迫出现视神经萎缩，而病变对侧因为高颅压引起视神经乳头水肿。9、其他偶可出现木僵症、贪食、性功能亢进、高热及多汗等症状。与额叶运动前区和丘脑下部的联系纤维损害有关。顶叶病变定位诊断简要解剖：顶叶前起中央沟，后至顶枕裂，下界为外侧裂区域皮层。深部有楔回前部接旁中央小叶后部。中央后回在最前方，其后由顶间沟将其余顶叶分为为顶上回、顶下回，顶下回包括缘上回和角回。一、皮质感觉区：主要位于中央后回及顶上回。中央后回：为浅感觉和深感觉的皮质中枢，接受对侧身体的深浅感觉信息，身体各部位代表区的排列呈“倒人状”。顶上回：1.分辨性触觉皮质中枢（钝头两脚规）2.实体感觉皮质中枢（钥匙、钢笔）二、运用中枢：优势半球顶叶缘上回是运用功能的皮质代表区，与复杂动作和劳动技巧有关。三、视觉语言中枢：位于角回——理解看到的文字和符号。顶叶：主要功能区运用中枢（缘上回）皮质感觉区视觉语言中枢（角回）顶叶损害表现及定位破坏性病灶：病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失，而一般感觉正常。皮质感觉区刺激性病灶：病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫发作，如发作性麻木感、蚁走感等，如扩散到中央前回运动区，可以起部分性运动性发作。1、皮层感觉障碍2、体象障碍对身体各部位的存在、空间位置及相互关系的认识发生障碍。包括自体认识不能和病觉缺失。3、古茨曼综合症（Gerstmannsyndrome）为优势半球顶叶角回皮质损害所致。临床表现四主征：计算不能（失算症）手指失认症左右辨别不能（左右失认症）书写不能（失写症）4、失用症4观念运动性失用：患者能做日常简单动作，但不能按指令完成复杂的随意和模仿动作。2观念性失用：患者失去执行复杂精巧动作和完成整个动作的观念。3运动性失用：指患者在无肢体瘫痪、共济障碍下，失去执行精巧、熟练动作的能力。1结构性失用：指涉及空间关系的结构性运用障碍。绘画、积木擦火柴点烟扣衣扣、穿针指鼻、伸舌四、视野改变：顶叶深部的视放射纤维损害，可出现两眼对侧视野的同向下象限盲。颞叶病变定位诊断简要解剖：外侧裂以下、枕叶以前的皮层区域称为颞叶。有上、中、下三个横回，分别以颞上、下沟为界。主要功能与听觉、语言和记忆有关颞叶病变定位诊断1、听觉中枢：颞上回中部及颞横回2、感觉性语言中枢：优势半球颞上回后部3、嗅觉中枢：钩回和海马回前部4、颞叶前部：与记忆、联想、比较等有关5、海马：边缘系统的重要结构，与精神活动关系密切。颞叶：主要功能区感觉性语言中枢颞叶前部听觉中枢钩海马旁回颞叶损害表现及定位1、感觉性失语：优势半球颞上回后部损伤出现，即Wernicke失语。2、命名性失语：颞中、下回后部损害所致，患者丧失对物品命名的能力。3、听觉障碍：颞横回为听觉中枢。单侧损害不引起耳聋，双侧损害可致耳聋。刺激性病变可引起幻听。4、颞叶癫痫：多为复杂部分性发作，亦称精神运动性发作。海马损害：可突然出现似曾相识感、精神异常、对环境的生疏感、及视物变大、变小等症状。钩回损害（嗅味觉中枢）：可出现幻嗅或幻味，称为钩回发作。钩幻视幻听幻嗅多为有形的，如奇怪形状的人或物。听到声音变大变小，以及鼓声、喧哗声等。一般为难闻的臭味。5、幻觉多为癫痫发作的先兆，也可单独出现。6、精神症状：较常见。多发生于主侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变。表现为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。7、视野改变：颞叶深部的视放射纤维和视束受损，可出现两眼对侧视野的同向上象限盲。枕叶病变定位诊断简要解剖：位于顶枕裂之后，颞叶之后部的皮层区域称为枕叶。内侧面由距状裂分为楔回和舌回。功能主要与视觉有关。枕叶损害表现及定位1、视野改变偏盲：一侧视中枢病变对侧同向性偏盲，中心视力不受影响——黄斑回避。象限盲：距状裂以下舌回损害，对侧同向性上象限盲；距状裂上楔回损害，对侧同向性下象限盲皮质盲：双侧视中枢病变。瞳孔大小和光反射正常2、视幻觉刺激性病变所致。幻视、闪光、火星、暗影等3、视觉失认左侧纹状体区周围及角回病变。不认识看见的物体、图像或颜色等4、视物变形视觉中枢及顶、颞、枕交界区病变。可能是癫痫的前兆。岛叶病变定位诊断简要解剖：折入大脑外侧裂深部、覆盖于纹状体之上的皮层区域，与纹状体以菲薄外囊相隔。岛叶病变定位诊断病变特征：极少单独损伤出现症状和体征，病变时可产生胃肠道反应。常合并其它神经系统症状体征。边缘系统病变定位诊断简要解剖：边缘叶由海马回、钩回、扣带回组成。边缘系统由边缘叶和岛叶前部、颞极、额叶眶面以及皮层下的杏仁核、隔区、丘脑前核、乳头体核、丘脑下部等组成。边缘系统病变定位诊断参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏活动。损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。皮层下病变定位诊断1、内囊病变定位诊断2、半卵圆中心病变定位诊断内囊病变定位诊断简要解剖（如图）内囊病变定位诊断内囊位于尾状核、豆状核和丘脑之间，由上、下行传导纤维组成。内囊前肢：尾状核头与豆状核之间，额桥束和丘脑前辐射内囊膝部：皮质脑干束内囊后肢：丘脑与豆状核之间，皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射、视辐射等内囊损害表现及定位1、完全损害：病变对侧产生典型三偏：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。2、部分损害：按不同部位有不同体征。3、半卵圆中心损害：内囊、基底核与大脑皮质之间的白质。损害表现与内囊相似。基底节病变的定位诊断基底神经节位于大脑半球深部，包括尾状核、豆状核、屏状核及杏仁核。豆状核分为壳核和苍白球；壳核和尾状核称新纹状体，苍白球称旧纹状体；与中脑的红核、黑质、延髓的下橄榄核以及小脑的齿状核之间有着非常广泛的联系，从临床角度统属锥体外系。其下行纤维主要有被盖脊髓束、红核脊髓束、网状脊髓束及橄榄脊髓束。基底节与内囊示意图尾状核豆状核（壳）带状核豆状核（苍白球）感觉纤维外侧裂视放射丘脑眼头面舌肩肘腕指躯干髂膝趾基底节损害表现及定位的特征1、肌张力减低-运动过多综合征新纹状体病变。舞蹈样运动、手足徐动、偏身投掷运动等。（可看作是皮质-锥体外系各种联系中断后的释放现象）2、肌张力增高-运动减少综合征旧纹状体（苍白球）、黑质病变。PD间脑病变定位诊断1、丘脑病变定位诊断2、丘脑比邻病变定位诊断丘脑：为卵圆形灰质块，居于第三脑室的两侧。分为前核、内侧核和外侧核。前核与控制内脏活动有关；内侧核为躯体、内脏感觉的整合中枢；与记忆、情感等有关；外侧核为感觉传导径路第三级神经元的起点。其后外侧部分为内、外侧膝状体，为视听传导通路中转站。损害后出现丘脑综合征1、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重；2、对侧偏身自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛；丘脑痛3、对侧面部表情运动障碍分离性运动障碍4、对侧偏身不自主运动、意向性震颤或共济失调5、情感障碍间脑下丘脑视前区——视前核视上区—视上核室旁核下丘脑前核结节区—腹内侧核背内侧核乳头体区—乳头体核后核间脑下丘脑神经内分泌及自主神经系统的整合中枢1.中枢性尿崩症：视上核、室旁核或下丘脑垂体束受损→抗利尿激素（ADH）分泌不足2.体温调节障碍：中枢性发热间脑下丘脑3.摄食异常4.睡眠、觉醒障碍5.生殖与性功能障碍6.自主神经功能障碍7.间脑癫痫丘脑上部：包括缰连合、后连合和松果体。前二者与嗅觉有关，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。间脑上丘脑松果体病变以肿瘤多见，常压迫中脑四叠体，可出现parinaud综合征,表现:瞳孔对光反射消失（上丘）眼球垂直性同向运动障碍，特别向上凝视麻痹（上丘）神经性聋（下丘）小脑性共济失调（结合臂）底丘脑主要结构为丘脑底核损害时出现偏身投掷症，清醒时出现，入睡后消失脑干包括中脑、脑桥、延髓常见病因为血管病变，肿瘤、感染症状特点：病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍---交叉性麻痹脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判断的脑干病变定位诊断1、延髓病变定位诊断2、桥脑病变定位诊断3、中脑病变定位诊断延髓病变定位诊断简要解剖（如图）：延髓病变定位诊断1、Wallenberg’ssyndrome：延髓背外侧受损，多见于椎动脉、小脑下后动脉或外侧延髓动脉缺血主要临床表现有：a眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤；b吞咽、构音障碍，咽反射消失；c病灶侧共济失调；d同侧horner综合征；e交叉性偏身感觉障碍，即同侧头面痛温觉障碍，对侧偏身痛温觉障碍延髓病变定位诊断2、Dejerine’ssyndrome：延髓旁正中综合征延髓中腹受损，同侧舌下神经瘫及对侧肢体上运动神经元瘫，对侧肢体深感觉障碍，又叫舌下神经锥体束交叉综合征。桥脑病变定位诊断简要解剖桥脑病变定位诊断简要解剖桥脑病变定位诊断1、Millard-Gubler’ssyndrome：病变位于脑桥腹外侧，表现病灶侧外展神经及周围性面神经麻痹，对侧中枢性偏瘫及半身感觉障碍。又叫脑桥腹外侧综合征。如病变波及脑桥内侧，同时损伤内侧纵束，还可表现双眼向病灶对侧共同偏视，称为Foville’ssyndrome桥脑病变定位诊断2、脑桥被盖下部综合征病变位于脑桥背外侧，表现病灶侧外展神经及面神经核性麻痹；眼球震颤、向病灶侧注视不能；同侧偏身共济失调；对侧痛温觉障碍；触觉、位置觉及振动觉减退。桥脑病变定位诊断3、Locked-insyndrome：亦叫闭锁综合征。桥脑基底部病变所致，表现为除双眼上下活动外其它全身随意运动消失