药品突发性群体不良事件应急处理

1药品突发性群体不良事件药品突发性群体不良事件应急处理应急处理刘京山刘京山北京大学首钢医院北京大学首钢医院安徽泗县甲肝疫苗群体不良事件安徽泗县甲肝疫苗群体不良事件•背景2005年6月16、17日在安徽省泗县大庄镇19所中小学校2444名学生由于群体接种甲肝疫苗后，40名学生出现异常反应，主要表现为胸闷、头痛、头晕、四肢乏力，化验心肌酶谱有不同程度升高。结论、反馈•擅自进行群体性接种导致的心因性反应，不属于不良反应；•药品质量合格；•在疫苗的购销过程中存在违规行为。•提示—社会性、复杂性、部门配合的重要性《疫苗流通和预防接种管理条例》第三十一条：任何单位或者个人不得擅自进行群体性预防接种。苯甲醇苯甲醇——臀肌挛缩臀肌挛缩•2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29岁）•表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷•手术费每人3000元/人，一个乡148.5万元案例昔布类药物相关的心血管事件昔布类药物相关的心血管事件19991999年一种新的只抑制年一种新的只抑制COXCOX--2,2,不抑制或极少不抑制或极少抑制抑制COXCOX--11的选择性的选择性COXCOX--22抑制剂问世，即第抑制剂问世，即第一代昔布类抗炎药塞来昔布和罗非昔布，它们一代昔布类抗炎药塞来昔布和罗非昔布，它们的适应症为类风湿性关节炎和骨性关节炎。的适应症为类风湿性关节炎和骨性关节炎。在众多媒体的介入下，该类产品在问世后的在众多媒体的介入下，该类产品在问世后的55年间业绩辉煌。年间业绩辉煌。但但20042004年年99月月3030日默沙东公司突然主动宣布日默沙东公司突然主动宣布从全球撤回罗非昔布之举使世人震惊。从全球撤回罗非昔布之举使世人震惊。2启示¾罗非昔布（万洛）撤市再次警示了药物不良反应的风险¾药物风险具有未知性,部分的药物风险是可控的(可避免的）¾药物风险控制必须依靠1)对药物不良反应的准确、快速识别；2）及时将药物风险信号有效地发布到临床第一线；3）对药物风险信号的快速反应¾药物风险控制是一项系统化的工作----临床一线、药品注册监督（不良反应监测机构）以及制药企业都必须发挥重要的作用FDA关于NSAIDs安全性公告FDAFDA关于关于NSAIDsNSAIDs安全性公告安全性公告•2005年4月7日为了每日数百万发出公告,要求生产企业对此类药品,包括COX-2抑制剂,处方药,非处方药共21种的瓶笺和说明书进行患者的用药安全,根据大量循证资料,对NSAIDs的安全性修改,有些并加黑框警告,主要添加长期大剂量使用,有可能引起心血管事件和包括胃出血在内的胃肠道反应,以及使用指南。•此外,FDA还要求辉瑞公司将伐地昔布撤出市场。FDA网需修改说明书的NSAIDs需修改说明书的需修改说明书的NSAIDsNSAIDs¾COX-2抑制剂有3种:罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布¾非选择性COX-2抑制剂有18种:•双氯芬酸布洛芬美洛昔康•酮咯酸酮洛芬吡罗昔康•甲芬那酸非诺洛芬萘丁美酮•舒林酸氟比洛芬萘普生•依托度酸吲哚美辛(栓)奥沙普秦•二氟尼柳双水杨酸酯托美丁FDA采取的措施FDAFDA采取采取的措施的措施•1,要求企业修改说明书,并加黑框警告;•2,开展对病人和医(药)师的教育;•3,限制面向病人或医(药)师的广告;•4,修改巳批准的适应证,并作为二线药物使用;•5,限于部分病人使用,用前应有知情同意书;•6,进行其他上市后研究和临床试验;•7,完戌在批准时承诺的上市后研究;•8,推迟上市或立即撤出市场;•9,限制剂量与疗程;•10,成立新的药物安全监督委员会。注意划清几个界线注意划清几个界线注意划清几个界线™国外报告NSAIDs(选择性COX-2抑制剂)致心脑血管事件,均是在新用途、高剂量、长疗程试验条件下发生的;™18种非选择性NSAIDs中,除萘普生外均无循证资料证实可致心脑血管事件,目前认为是NSAIDs的“类效应”,为了患者用药安全,FDA采用了一刀切的措施,以后根据新循证资料再进行修改;™处方药的ADR与非处方药的ADR不能等同对待。药害威胁遍及全球药害威胁遍及全球2002年10月WHO药品安全会议通报提出：在欧洲，所有住院病人中有15%是药物不良事件（选药不当、剂量不当、药品质量低劣）而住院。3药害威胁遍及全球药害威胁遍及全球•在英国，因药物不良反应或处方错误（即药物不良事件）致死的英国人在不断增加，内科住院病人中，约有11%存在药物不良事件问题，使住院日平均延长8.5天，总开支上升11亿英镑。药害威胁遍及全球药害威胁遍及全球•在美国，1966-1996年30年积累的电子数据库中，入选39份前瞻性研究的汇总分析，住院病人发生严重药物不良反应占6.7%、致死的不良反应占0.32%，药物致死占社会人口死亡的第4位（均值）或第6位（下限），占社会人口的1/2200。药害威胁遍及全球药害威胁遍及全球•在加拿大，蒙特利尔McGill大学皇家急症学院报道，老年人（65≥岁）药害情况严重，对1998年全年随机采取的283例急诊，就诊前平均用药4.2种（SD3.1），就诊时有30例（10.6%）患者呈现药物相关不良事件；31%的患者至少有一种潜在性药物不良相互作用；此30例有不良反应的患者还有50%至少存在一种潜在不良药物相互作用未表现出来。我国我国ADRADR发生情况发生情况•每年住院病人5000多万，约5％(250万)与ADR相关；•住院病人ADR发生率为10～20％(500～1000万);住院病人中又有0.24～2.9%因ADR死亡。•我国有5000～8000万残疾人，其中听力残疾（聋哑人）为1/3，而这其中的60～80％(1000～2000万)均与氨基糖甙类药物有关。我国的我国的ADRADR致死人数估计过低致死人数估计过低•朱永珙教授（1991）曾估算我国每年死于ADR人数至少19.2万。•因为，5000万人/年入院者含5%因ADR而入院（250万人/年）。•ADR中，重症占20%（50万人/年）•重症ADR死亡率38.42%（19.2万人/年）•以上统计未包括住院中发生ADR及门诊ADR还有自我药疗发生ADR的人数，也不含不合理用药引起ADE的人数…4以美国药监水平，死于以美国药监水平，死于ADRADR人数为社会人数为社会人口的人口的1/22001/2200推算，我国应为推算，我国应为5959万人万人//年，加上年，加上ADR:ADE=6:4ADR:ADE=6:4，，ADEADE致死人数约致死人数约23.623.6万。再加上治疗不足，误诊，漏诊及万。再加上治疗不足，误诊，漏诊及该用药而未用药的病死人数，该用药而未用药的病死人数，WHOWHO指出全指出全球病人中，球病人中，有有1/31/3死于不合理用药对我国死于不合理用药对我国应该认为大致符合真相。应该认为大致符合真相。一、可为依托的法规体系一、可为依托的法规体系•《中华人民共和国药品管理法》•《中华人民共和国执业医师法》•《中华人民共和国药品管理法实施条例》•《疫苗流通和预防接种管理条例》•《中华人民共和国中医药条例》•《药品不良反应报告和监测管理办法》•《药品注册管理办法》•《药品生产质量管理规范》•《药品经营质量管理规范》•《药物临床试验质量管理规范》•《医疗机构药事管理暂行规定》法规体系建设法规体系建设•古语说：“工欲善其事，必先利其器”•《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》•《药品安全性紧急事件应急工作程序》下一步计划：•再评价管理办法•召回制度•补偿机制法律、法规、规范、指南法律、法规、规范、指南药品群体不良反应/事件：指在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良反应/事件—《突发性药品和医疗器械群体不良事件应急预案》重视群体事件—必须5目的目的•提高快速反应和应急处理能力•做到“早发现、早报告、早评价、早控制”•防止各种药品突发性群体不良事件的发生•保障人民身体健康和用药安全，最大限度减少药物滥用对社会的危害工作原则工作原则•统一领导，分工负责•依法监督，科学管理•预防为主，快速反应•可是专署负责，分级管理职责职责•领导机构——负责统筹管理，承担沟通联络、组织协调工作；确保联络网络的畅通；向上级领导汇报情况及整理相关资料，起草文件和提出相关决策意见。部门职责部门职责•——负责医疗救治工作，实施发生药品和医疗器械突发性群体不良事件的现场应急处置和流行病学调查工作。•——组建应急医疗救治队伍，安排指定急救机构，对所需的医疗卫生资源进行合理调配并统计、通报救治情况•——及时将发现的突发性群体不良事件通报省食品药品监督管理局。专家委员会专家委员会•专家委员会负责对不良事件相关技术问题和管理问题进行咨询和研究，为上级药品监督管理部门决策提供依据。预警预防行动预警预防行动•监测网络—负责药品安全性问题的信息体系建设与管理•信息通报—定期对有安全性隐患的药品和医疗器械向上级药品监督管理部门和卫生行政部门进行通报•预防行动—对发生群体不良事件的药品和医疗器械，经上级食品药品监督管理部门分析、评价后决定是否采取预防措施6应急响应应急响应•分级响应—包括一级响应和二级响应•预案启动•响应程序•新闻发布•应急结束医疗机构应采取的措施医疗机构应采取的措施•封存药品（组织救治）•上报上级卫生行政主管部门•药品招回•调查、分析、评价•总结汇报应急保障应急保障•通信保障—派专人24小时值守通信网络•医疗保障—组建应急医疗救治队伍和指定急救机构•治安保障—各阶段、各场所、运输等环节•资金保障•技术保障—成立专家委员会；开展有关内容的交流与合作•宣传教育—加大宣传力度•督导检查—不定期督导检查总结评估总结评估•——违反《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》规定，给药品或医疗器械使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。属医疗事故的按医疗事故的有关规定进行处理。•制定《药品安全监管应急工作程序》•制定医疗机构内部紧急事件应对程序•拓宽信息收集、发布渠道•定期编发《药讯》（包括不良反应的有关内容及重大的不良反应事件）加强突发药品不良反应加强突发药品不良反应//事件应对机制事件应对机制有效性风险•什么是药物不良反应？指正常剂量的合格药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。•什么是药物风险？能够有效地预防治疗疾病的药物可能在某些患者（或患者群）引发药物不良反应，甚至是危及生命、致伤致残的严重不良反应。¾每次处方过程包含着有效性和风险性的评估过程¾可接受风险：有效性风险¾不可接受风险：风险有效性¾药物风险具有一定的未知性7控制药物风险的环节控制药物风险的环节临床一线•识别药物不良反应•报告药物不良反应药物不良反应信息的收集药物不良反应信息的收集、分析和反馈环节、分析和反馈环节药品注册监督机构（含药物不良反应监测机构）•分析药物不良反应信号•向临床一线通报制药企业•收集不良反应报告•调查不良反应原因•采取必要措施信息反馈和服务信息反馈和服务如果药品花费是医疗花费的主如果药品花费是医疗花费的主要部分，那么药物警戒就变的要部分，那么药物警戒就变的更加重要更加重要对医(药)师的要求对医对医((药药))师的要求师的要求•—永恒的主题是合理用药•必须掌握药品的药效学、药动学和药物经济学;•必须熟悉药品不良反应（ADR），才能既充分发挥药品的疗效，又能把危害减少到最低限度;•必须具有高尚的医德医风。•临床合理用药是医药界共同关注的焦点。•药物不合理应用,贻误病情、引发药源伤害、导致致病微生物耐药性蔓延、浪费医药资源。•提高合理用药水平，有利巩固医药卫生改革成果。8如何使用药物如何使用药物是相对药物安全性的是相对药物安全性的关键性决策关键性决策加强药品不良反应报告和监测加强药品不良反应报告和监测•我国ADR报告和监测制度的建立和发展，为保障临床用药安全奠定了基础。•加强临床药品不良事件因果关系的评价。•重视院内ADR数据的分析和评价ADR信息除呈交国家ADR监督中心外，应作为评估本单位用药安全性的重要信