[病理学]泌尿系统疾病

泌尿系统疾病Diseasesofurinarysystem正常肾脏结构：每侧肾脏由100万个肾单位构成，肾单位由肾小球和肾小管组成。肾小球滤过膜：1、毛细血管内皮细胞；2、肾小球基底膜；3、脏层上皮细胞（足细胞）肾小球系膜：系膜细胞、基质肾球囊：由脏层上皮和壁层上皮构成。a.入球小动脉b.出球小动脉c.毛细血管节段肾小球(模式图)a.入球小动脉b.出球小动脉c.肾小囊基底膜d.壁层上皮细胞e.肾小囊腔f.GBMg.柱层上皮细胞h.内皮细胞i.系膜细胞肾小球(模式图)a.血管极b.尿极c.肾小囊d.毛细血管襻a.肾小囊基底膜b.肾小囊腔c.脏层上皮细胞d.GRMe.内皮f.系膜细胞上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞的关系a.GBMb.脏层上皮细胞c.内皮细胞d.系膜细胞上皮细胞外疏松细胞致密层内疏松细胞内皮细胞肾小球过滤屏障(模式图)正常肾小球滤过膜二、肾小球肾炎(Glomerulonephritis,GN)概念：本病是变态反应(allergicreaction,hyper-sensitivereaction)引起的非化脓性炎症(non-suppurativeinflammation),主要侵犯肾小球，主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍。一、病因和发病机制抗原—内源性抗原：肾性、非肾性外源性抗原：微生物、异种血清等1.循环复合物沉积Ag=Ab时，形成中分子复合物；上皮细胞下基膜内内皮细胞下系膜区电子致密物沉积部位(模式图)2.原位复合物形成（1）抗基底膜型：A、GBM结构改变B、交叉抗原（2）Heymann肾炎：近曲小管刷状缘与足突膜有共同抗原性（3）植入性抗原3.细胞免疫性肾炎TC介导作用4.肾小球损伤的介质免疫复合物→激活补体→C3a,C5a等，其过敏毒素作用→吸引白细胞→释放蛋白酶→破坏GBM，通透性增加→血尿、蛋白尿。炎性介质如嗜中性白细胞，巨噬细胞，血小板，系膜细胞，以及补体和LI-1、肿瘤坏死因子，生长因子等参与肾炎的发病。二、基本病理变化1、肾小球细胞增多2、基底膜增厚3、炎性渗出和坏死4、玻璃样变和硬化5、肾小管和间质的改变肾炎的病理类型弥漫性，局灶性，球性，节段性肾小球细胞增多肾小球玻璃样变三、临床表现：1、急性肾炎综合征2、急进性肾炎综合征3、肾病综合征：大量蛋白尿；全身水肿；低蛋白血症；高脂血症和脂尿。4、慢性肾炎综合征→氮质血症，尿毒症。原发性肾小球肾炎(一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性GN）临床表现：急性肾炎综合征：起病急，有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压；儿童常见，预后好。病因与发病机制：(1)感染史；(2)抗“O”高；(3)血中无细菌病理变化：肿大，大红肾，“蚤咬”肾镜下观察：肾小球病变：1.体积大，细胞数目多：（1）内皮细胞增生；(2)系膜细胞增生(3)炎细胞浸润。2.基底膜纤维素样坏死→血尿蛋白尿；间质病变：水肿，炎细胞浸润。电镜观察：上皮细胞下有“驼峰”状电子致密物沉积。免疫荧光：C3、IgG沉积，颗粒状荧光毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细胞增生，中性白细胞(W)浸润。驼峰状电子致密物临床病理联系：1.尿的变化：血尿(洗肉水样)、蛋白尿、少尿、管型尿。2.水肿：非凹陷性。3.高血压结局：大多数痊愈，1-2%转为慢性，少数转为急进型肾炎（二）急进性肾小球肾炎（新月体性肾炎）多见于青少年急进性肾炎综合征：血尿、蛋白尿→少尿、无尿、氮质血症、高血压→肾衰→尿毒症病因与发病机制：1、抗GBM型（包括肺泡BM）2、免疫复合物型→复合物，新月体3、原因不明型—血管炎等病理变化：肾脏肿大苍白色，点状出血镜下观察：(1)新月体；(2)毛细血管纤维素样坏死；(3)内皮细胞、系膜细胞轻度增生；(4)EM：BM裂孔，BM内、外侧有电子致密物(5）免疫荧光——线状荧光或颗粒状荧光临床病理联系：快速进行性肾炎综合征→氮质血症→尿毒症，预后差新月体性肾小球肾炎，细胞性新月体形成(C)。新月体性肾小球肾炎，纤维素沉积于肾小囊(F)。Ⅱ型新月体性肾小球肾炎，IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病。思考题•1.名词解释肾病综合征急性肾炎综合征新月体•2.急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特征？肾病综合征及相关的肾炎表现：大量蛋白尿，明显水肿、低蛋白血症、高脂血症和脂尿膜性肾小球病(membranousglomerulopathy)病因：85%为原发性复合物沉积,部分为继发性（感染、肿瘤，系统性红斑狼疮、中毒等）病变：双肾肿大，色苍白，称“大白肾”镜下观察：(1)上皮下免疫复合物沉积（GBM外侧）(2)GBM形成钉突，穿插于复合物内，梳齿状。(3)钉突表面融合→包埋复合物→吸收复合物(4)GBM呈虫蚀状→空隙被GBM样物质充填→GBM极度增厚→肾小球硬化IM：IgG和C3沿毛细血管壁细颗粒状沉积EM：GBM外侧多数电子致密物沉积预后：病程长→缓慢进展→40%发展为尿毒症。•Therearecharacteristicspikesseenwithmembranousglomerulonephritisseenhereinwhichtheblackbasementmembranematerialappearsasprojectionsaroundthecapillaryloops.微小病变性肾小球肾炎(minimalchangeGN)机制：不清楚，可能与细胞免疫有关T细胞功能异常有关→淋巴因子损伤上皮细胞，负电荷消失。临床：肾病综合征,儿童肾病，高度选择性蛋白尿病理变化：肾脏略肿胀，切面有黄白色条纹镜下观察:LM:无病变或轻微病变,肾小管上皮细胞内可见脂质空泡及玻璃样小滴；IM：阴性EM：上皮细胞足突广泛融合、消失预后：良好，激素治疗敏感。局灶性节段性肾小球硬化(FocalSegmentalGlomerulosclerosis)各年龄均可发病,以儿童多见，肾病综合征蛋白尿,血尿，缓慢进展，晚期出现高血压，氮质血症。LM：病变累及部分肾小球的部分小叶，或部分毛细血管袢，毛细血管袢节段硬化+玻璃样变；早期系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质及脂质沉积；晚期：毛细血管狭窄，闭塞，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化；无炎细胞浸润，IM：IgM和C3局灶节段性沉积EM：系膜基质增多，足突消失，GBM增厚，毛细血管袢塌陷。预后：差，50%10年后发展为慢性肾炎。•Thisisfocalsegmentalglomerulosclerosis(FSGS).Anareaofcollagenoussclerosisrunsacrossthemiddleofthisglomerulus.膜增生性肾小球肾炎(membranoproliferativeGN)机制：长期慢性,大量，大分子免疫复合物沉积（I型）；补体代谢障碍（II型）临床：儿童和青年。病理变化：LM：肾小球分叶状(系膜区硬化)，系膜细胞和基质弥漫性重度增生，广泛插入，GBM弥漫增厚，呈双轨状，血管腔闭塞IM：I型：IgG和C3沿系膜区及毛细血管壁团块状和颗粒状沉积。II型：C3沿系膜区及毛细血管壁沉积。EM：I型：系膜增生，插入基膜，伴内皮下和上皮下电子致密物沉积。II型：基底膜内带状电子致密物沉积。预后：本病缓慢进展；预后差。•Thisismembranoproliferativeglomerulonephritis(MPGN).ThosethatareidiopathicaredividedintotypesIandIIbypathologicfindings.Asseenhere,theglomerulushasincreasedoverallcellularity,mainlymesangial.基底膜呈双轨状正常内皮细胞增生系膜细胞增生上皮下驼峰状电子致密物沉积EndocapillaryproliferativeGN:largenumber,smallsizeimmunecomplexsuddenlydepositonsubepithelialsite.Endothelialcellsandmesangialcellsdiffuselymarkedlyproliferate,withleukocyteinfiltration.单核巨噬细胞浸润，新月体形成正常上皮细胞增生GBM断裂，纤维蛋白漏出CrescenticGN:strongallergicreactionbyanti-GBMantibodyorotherimmunecomplexdeposit.Glomerularcapillarywallsufferseveredamegeandlargenumbercrescentformed.MembranousGN:smallnumberandsmallsizeimmunecomplex，immunecomplexinsituorplantedantigen，slowlydepositorformonsubepithelialsite.GBMbecomesdiffusethickening.MinimalchangeGN:isfromnegativechargedecreaseinfiltratedbarrierortheeffectofcellularimmunereaction.Diffuseeffacementorfusionoffootprocessesofglomerularepithelialcell.FocalGN:smallnumberimmunecomplexdepositinglomeruli,butshowfocaldistribubution.Glomerularlesionsshowfocaland/orsegmentalnecrosis,proliferationorsclerosis.正常MesangioproliferativeGN:smallnumberandlargesizeimmunecomplexdepositonmesangialsite.Mesangialcellsandmatrixbecomediffuseproliferation.•MembranoproliferativeGN:TypeI,largenumberandlargesizeimmunecomplexdepositonmesangialsite.Mesangialcellsandmatrixbecomediffuseproliferation,interpositionandthickGBM.•TypeII,C3nephriticfactor(anti-C3bBbantibody)isform.Mesangialcellsandmatrixbecomediffuseproliferation,largenumberelectrondensedepositappearinGBM.慢性肾小球肾炎(chronicGN)机制：各种肾小球肾炎或肾小球病的终末阶段(1)新月体肾炎；(2)膜性肾炎；(3)系膜增生性肾炎；(4)膜增生性肾炎；(5)急性肾炎。临床：青壮年和老年发病,慢性肾炎,肾功能衰竭慢性肾炎综合征：进行性贫血衰弱、多尿、夜尿、低渗尿、氮质血症、高血压→尿毒症病变特点：颗粒固缩肾：双侧肾脏弥漫性肾单位破坏，纤维化，造成的疤痕收缩与残存肾单位代偿肥大交错并存，引起肾脏体积缩小，质硬，表面细颗粒状称继发性颗粒固缩肾。肉眼观察：颗粒固缩肾，切面肾皮质变薄，小动脉变硬，肾盂周围脂肪增多。镜下观察：(1)75%肾小球纤维化，玻变→所属肾小管萎缩、消失；(2)少数肾单位代偿肥大；肾小球体积增大，肾小管扩张，内有管型(3)肾间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润(4)间质细、小动脉硬化、玻变硬化性肾小球肾炎肾小管—间质性肾炎肾盂肾炎肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。分为急性和慢性，女性多见。病因与发病机制:细菌感染感染途径：1、血源性感染2、上行性感染诱因：阻塞、返流、粘膜损伤急性肾盂肾炎病理变化