备选专题临床常用药物的药理学基础

临床常用药物的药理学基础杨思芸内容药理学总论传出神经药理中枢神经系统药理心血管系统药理血液和内脏系统药理内分泌系统药理化学治疗药理3一.药理学总论4药物的基本概念药物是指用于预防、治疗或诊断疾病、有目的地调节人的机能活动的物质。药物根据来源不同分为三类：（1）天然药物：从植物、动物或矿物分离、提取的有效成分，如黄连素、丹参滴丸等。（2）合成药物：人工合成或半合成的化学物质，如磺胺类抗菌药、阿托品、异烟肼等。（3）基因工程药物：通过DNA重组技术生产的药物。如重组人红细胞生成素等。药理学的基本概念是研究药物与机体（包括病原体）相互作用规律和作用机制的科学。药理学是以解剖学、生理学、病理学、生物化学等学科为基础，为临床防治疾病、合理用药提供理论依据的桥梁学科。药理学研究药物对机体的作用及作用原理（药物效应动力学），也研究机体对药物的处置过程及规律，即研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程以及血药浓度随时间变化规律的科学（药物代谢动力学）。5药物效应动力学药物效应：是指药物作用引起机体生理生化功能的改变，是机体反应的表现。药物作用：是指药物与机体之间相互作用引起的初始作用。药物作用的基本表现是兴奋作用和抑制作用。兴奋：是使机体原有生理功能与生化代谢水平增强。如肾上腺素增强心肌收缩力，增加心率。抑制：是使机体原有生理功能与生化代谢水平降低。如普萘洛尔减弱心肌收缩力，减慢心率。6药物作用的主要类型1．局部作用和吸收作用药物吸收入血前，在用药部位出现的作用称为局部作用。如局麻药普鲁卡因的浸润麻醉。药物从给药部位吸收入血后，在机体各部位产生的作用称为吸收作用（全身作用）。如口服或注射抗菌药物抑制或杀灭病原体。2.选择性作用选择性作用又称为药物作用的选择性，是指大多数药物在治疗剂量时，对某一两种器官或组织产生明显的药理作用，而对其他组织作用很小甚至无作用。药物产生选择性的原因：①药物在体内的分布不均匀。②不同的器官对药物的亲和力和敏感性不同。③药物化学结构的特异性。选择性作用的临床意义：选择性高的药物针对性强，副作用较少；选择性低的药物，作用范围广，副作用多。药物作用的选择性是相对的，当剂量增大时，则选择性降低。7药物作用的主要类型3．防治作用与不良反应防治作用：凡符合用药目的，能达到预防、治疗疾病的作用。根据治疗作用不同可分为对因治疗和对症治疗。对因治疗：能消除病因的治疗。如抗菌药杀灭病原体，激素的替代疗法均属于对因治疗。对症治疗：只能改善或减轻疾病症状的治疗。如利尿药消除水肿，杜冷丁的镇痛作用。凡不符合用药目的或给病人带来痛苦与危害的反应称为不良反应。药品不良反应定义：药物不良反应（ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。（WHO国际药物监测合作中心）合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。（《药品药品不良反应报告和监测管理办法》）8药物不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。药品不良反应分类(按ADR性质的不同表现)副作用（sideeffects）毒性作用（toxiceffects）后遗反应（secondaryeffects）依赖性（Drugdependence）特异质反应（Idiosyncraticreaction）变态反应（Allergicreaction）继发反应（secondaryreaction）药物的三致作用致癌作用（Carcinogeniceffect）致畸作用（Teratogeniceffect）致突变作用（Mutagenicity）停药反应（withdrawalreaction）副作用（sideeffects）是指在治疗量时出现的与治疗目的无关的不适反应。一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化；伴随治疗作用同时出现；药理学基础：药物作用的选择性低，作用范围广。毒性作用（toxiceffects）由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗剂量时造成某种功能或器质性损害。因服用剂量过大或用药时间过长引起的严重ADR,有时药物剂量不大,但机体对药物过于敏感也能出现毒性反应。过度作用（escessiveeffect）:指使用推荐剂量时出现过强的药理作用，在定义上与毒性作用相符。后遗反应（secondaryeffects）是指停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残存的药理效应。遗留时间可长可短、危害轻重不一。后遗反应的性质与初始效应可以相同、也可以不同。变态反应（Allergicreaction）药物引起的免疫反应，反应性质与药物原有效应无关。药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生非正常的免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生。临床表现：①皮肤反应（皮疹、皮炎）；②系统反应（如shock）继发反应（secondaryreaction）是由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾。如二重感染（superinfection）。不是药物本身的效应，而是其作用诱发的反应。停药反应（withdrawalreaction）是指病人长期应用某种药物，突然停药后发生病情恶化的现象。如癫痫病人服用苯妥英钠突然停药；长期服可乐定的高血压病人突然停药；特异质反应（Idiosyncraticreaction）因先天性遗传异常，少数病人对某此药物的反应性发生了改变，与药物本身药理作用无关的有害反应。不是免疫反应，不需预先敏化过程；反应严重程度一般与剂量成正比。依赖性（dependence）身体依赖性：身体依赖性主要是戒断症状；一些药物连续使用后，用药者表现出强迫性要定期连续地使用该药的行为（精神依赖性），一旦停药会产生严重戒断症状者称为身体依赖性。表现为：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等。精神依赖性:主要表现在连续用药的欲望。药品ADR的常用分型和临床表现特点(据ADR与剂量有无关系)Ａ型（量变型异常）是由药物的药理作用增强所致，其特点是可预测，通常与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高,死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。特点：常见（大于1%）剂量相关时间关系明确可重复性在上市前常可发现药品ADR的常用分型和临床表现特点Ｂ型（质变型异常）是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，与剂量无关，一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，死亡率高。特异质遗传素质反应、药物过敏反应等。特点：罕见非预期的较严重时间关系明确药品ADR的常用分型和临床表现特点C型一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。特点：背景发生率高非特异性（指药物）没有明确的时间关系在上市前常可发现潜伏期较长不可重现机制不清ADR报告原则“可疑即报”是我国ADR报告制度遵循的原则。只要怀疑是由药品引起的不良反应都可以向相应的ADR监测中心报告，即使经查实并非药品不良反应，也不会追究报告人和报告单位的责任。ADR程度分级（severity）轻度：轻度不适，不影响正常功能，一般不需要处理。中度：明显不适，影响日常活动，需要减量/撤药或做特殊处理。重度：不能从事日常活动，对症治疗不缓解，需立即撤药或做紧急处理。ADR/ADE的严重性死亡；立即威胁生命；需住院治疗或延长住院时间；永久或显著性残疾、失能；导致先天畸形或出生时缺陷。药物量效关系的几个基本概念24量-效关系：是指在一定范围内，药物的效应随剂量的增加而增加，两者之间的关系称为量-效关系。半数有效量（ED50）：使一半个体产生疗效的剂量。半数致死量（LD50）：使一半个体死亡的剂量。治疗指数：药物的半数致死量与半数有效量的比值（LD50/ED50）称为治疗指数。治疗指数越大，药物越安全。药物量效关系的几个基本概念剂量用药的分量。剂量大小决定血浆药物浓度的高低，与作用强度密切有关。无效量：不能产生明显药理作用的剂量。最小有效量：刚开始出现治疗作用的剂量。治疗量：最小有效量与极量之间的量。常用量：大于最小有效量，小于极量之间的量。极量：比治疗量大，比最小中毒量小，接近中毒的剂量。最小中毒量：引起毒性反应的最小剂量。最小致死量：引起死亡的最小剂量。25药物代谢动力学药物代谢动力学是研究机体对药物的处置过程及规律，研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程以及血药浓度随时间变化规律的科学。药物体内过程包括吸收、分布、代谢和排泄。药物的体内过程与药物在体内的血药浓度密切相关，与药物效应开始快慢、效应的强弱及维持时间的长短等有关。26吸收吸收是指药物从用药部位向血液循环中转运的过程。影响药物吸收的因素：①药物的理化性质。②药物的制剂。③给药途径：吸收速度快慢的顺序为：吸入、舌下、直肠、肌肉注射、皮下注射、口服、皮肤。④首关效应：口服某些药物，在胃肠道吸收后，经肝门静脉进入肝脏，在进入体循环前被肠黏膜及肝脏代谢灭活，使进入体循环的药量明显减少，称为首关效应。首关效应大的药物，生物利用度低，疗效差，应改变给药途径。如：硝酸甘油舌下含化。分布分布是指药物从血循环向各组织器官、细胞间液和细胞内转运的过程。影响药物分布的因素有：1．药物与血浆蛋白结合药物进入血液循环后可不同程度地与血浆蛋白结合，成为结合型药物，没有和血浆蛋白结合的药物称为游离型药物。药物在血液循环中以结合型和游离型（活性型）的形式存在。只有游离型的药物才能发挥药理作用。结合型的药物不能发挥作用。结合型药物特点①结合型的药物是一种暂时失去药理活性的状态。②结合型的药物不易透过细胞膜，不被代谢、排泄，使作用维持时间延长。③药物与蛋白质的结合是可逆的，当游离型药物浓度下降时，结合型药物即可释放出来为游离型，发挥其原有的药理活性。④结合率高的多种药物同时服用时，可发生竞争性排挤现象，使其中一种药物的游离型度增高，药物作用增强或引起不良反应。如抗凝药华发林与解热镇痛药阿司匹林合用，阿匹林与华发林竞争血浆蛋白，结果血浆中华发林的游离型浓度会明显增高，引起抗凝作用强或自发性出血。29影响药物分布的因素2．体液pH细胞外液pH为7.4，细胞内液pH为7.0，弱酸性药物在细胞外液易解离，不易进入细胞内液；弱碱性药物相反。因此弱酸性药物苯巴比妥中毒时用碳酸氢钠碱化血液及尿液，可使脑细胞中的药物向血浆转移，并加速从尿排泄。影响药物分布的因素3．组织器官血流量药物分布的快慢与组织、器官的血流量有关。血流量大的组织器官，药物分布快，作用强；反之，作用弱。4．药物与组织的亲和力脂溶性高的药物易分布在含脂质高的组织中，但某些药物与特定的组织有特殊的亲和力，如碘浓集于甲状腺中，氯喹在红细胞中的浓度是血浆浓度的10～20倍。5．体内屏障血脑屏障是血-脑、血-脑脊液及脑脊液-脑三种屏障的总称，脑是血流量较大的器官，但药物在脑组织浓度一般较低，这是由于血脑屏障所致。胎盘屏障是胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障，由于母亲与胎儿间交换营养成分与代谢废物的需要，其通透性与一般毛细管无显著差别。应注意几乎所有药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环，在妊娠期间应禁用对胎儿发育有影响的药物。代谢代谢又称为生物转化，是指药物在体内发生化学结构变化的过程。代谢分两步进行，第一步为氧化、还原或水解，第二步为结合。第一步反应使大多数药物灭活，但有少数药物反而被活化，故生物转化不能称为解毒过程。第二步药物或代谢与体内物质结合后，使药物活性降低或灭活并使极性增加而从体内排除。代谢药物代谢的场所主要在肝脏，药物代谢的主要酶系统