高甘油三酯血症

血脂异常的分类高胆固醇血症:血清总胆固醇（TC)水平增高混合型高脂血症：血清总胆固醇（TC)与甘油三酯(TG)水平增高高甘油三酯血症：血清甘油三酯(TG)水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL－C水平减低血脂异常的原因原发性血脂异常继发性血脂异常遗传因素生活方式不良饮食因素肝胆疾病胰腺炎长期过量饮酒糖尿病甲状腺机能减低肾病药物性β阻滞剂利尿剂糖皮质激素小肠脂肪组织肝脏血管食物中油脂和脂肪的消化吸收甘油三酯α-磷酸甘油、脂肪酸、糖类甘油、脂肪酸、糖类乳糜微粒极低密度脂蛋白血液中甘油三脂的来源经淋巴循环外源性内源性血管壁细胞肝脏血管甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸甘油三酯将甘油和脂肪酸转化成糖类物质组织细胞甘油和脂肪酸氧化分解释放能量乳糜微粒极低密度脂蛋白血液中甘油三脂的去路宁宁美国两学术机构关于高甘油三酯血症的诊断标准•ENDO标准NCEPATPⅢ标准•正常＜1.7mmol/L正常＜1.7mmol/L•轻度高甘油三酯血症TG边缘升高1.7～2.3mmol/L•1.7～2.3mmol/L•中度高甘油三酯血症TG增高2.3～5.6mmol/L•2.3～11.2mmol/L•重度高甘油三酯血症TG重度增高≥5.6mmol/L•11.2～22.4mmol/L•极重度高甘油三酯血症•≥22.4mmol/L•建议以空腹TG水平作为高甘油三酯血症的诊断依据危害•轻中度高甘油三酯血症可能是心血管疾病的一种危险因素。•重度高甘油三酯血症可增加胰腺炎的风险，推测是由于乳糜微粒栓子急性阻塞了胰腺的微血管的血流所致。轻中度升高的TG•TG升高的程度不同，其防治目的与策略亦有所不同。•流行病学研究显示，轻中度升高的TG与动脉粥样硬化性心血管疾病的发生密切相关•因此此类患者的治疗目的主要在于降低患者心血管系统风险水平，减少不良心血管事件的发生。•积极改善生活方式（包括合理饮食、增加体力运动、控制体重等）应作为高甘油三酯血症的首选治疗方案•患者存在动脉粥样硬化高危因素或具有动脉粥样硬化性心血管疾病病史，需考虑他汀类药物治疗。后者不仅可降低TG水平，还可改善患者远期心血管预后。此类患者的首要治疗目标是保证LDL-C达标。•虽然贝特类药物或烟酸类药物可有效降低TG水平，但目前尚无充分证据表明这些药物治疗可减少不良心血管事件的发生，因此本指南不建议为TG轻中度增高的高甘油三酯血症患者首选这些药物治疗。重度升高的TG•指南（2012美国内分泌学会高甘油三酯血症评估与治疗临床实践指南）建议患者TG重度（11.2～22.4mmol/L）或极重度增高（≥22.4mmol/L），患者发生急性胰腺炎的风险将显著增加，应立即应用贝特类、烟酸或n-3脂肪酸类药物单独治疗或与他汀联合治疗，同时减少脂肪与简单糖类的摄入。•我国关于高甘油三酯血症的分类标准与本指南有所不同，因而关于重度高TG血症的处理原则也有所差异。《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》指出，当TG水平≥5.65mmol/L时，患者发生急性胰腺炎的风险既已显著增加，此时应立即启动降TG的药物（特别是贝特类）治疗。•对于胰腺炎风险增高的患者，首选贝特类药物降低TG水平。•对于中重度高甘油三酯血症患者，可应用贝特类、烟酸或n-3脂肪酸类药物单独治疗或与他汀联合治疗。•他汀类与贝特类两种降脂药物不能联合应用，否则会有一定几率产生横纹肌溶解的严重并发症。（？）说明书•阿托伐他汀与纤维酸衍生物合用发生肌病的危险性可能增加；与吉非贝齐600mgBID合用可使阿托伐他汀的暴露增加24%•他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者，慎用他汀类和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫、胺碘酮等药物合用。•他汀和贝特合用于LDL-C和TG都高而单独应用他汀或贝特类药物不能控制病情的难治患者是安全有效的•近年来,临床用药情况显示在大多数患者他汀类与贝特类联合使用是安全的。NCEPATPⅢ认为这种联合治疗能使患者受益，可以作为某些类型血脂异常治疗的选择,但需严密监测。我国多数专家也有共识，主张在必要时二药可以联合使用,但应加强对不良反应监测,并适当减少各自的剂量•注意事项•他汀类与贝特类合用是一把双刃剑,两者合用无疑可增强疗效,但是增加了发生横纹肌溶解症的可能性，临床应用中应注意下列危险因素:•(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)；•(2)体型瘦小、虚弱；•(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)；•(4)合用多种药物；•(5)围手术期；•(6)肌病常见于使用大剂量时,不宜使用超过指南降脂达标所需的剂量；•(7)合用下列特殊的药物或饮食:烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁。监测指标•在开始治疗前,应进行基础检测,包括脂质、脂蛋白和基础肝功能的检测,用来观察药物的疗效和安全性。•只要患者接受严密监测,轻度的转氨酶升高(小于3倍正常高限(ULN))并不看作是开始、继续或加强他汀治疗的禁忌证。•ATPⅢ报告建议检测CK基础值,因为无症状的CK升高是常见的，当患者报告可能的肌肉症状或出现肌痛、肌无力或褐色尿,应检测CK并与治疗前的血CK水平进行对比，对于连续检测CK有进行性升高,应考虑减少剂量或暂时停药，CK高于10倍ULN,应停止他汀治疗。•另外，甲状腺功能低下患者易发生肌病,对有肌肉症状的患者,还应检测促甲状腺素水平。贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates药物：吉非罗齐（300,500mg),非诺贝特(100,200mg),苯扎贝特(200,400mg),环丙贝特(100mg),剂量：吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mgtid(或200mg微粒化qd);苯扎贝特200mgtid或400mgqd;环丙贝特100mg/日;氯贝特2g/日目标：TG20～50％，LDL-C5～20％，HDL-C10～20％适应症：家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症禁忌证：严重肾病或肝病副反应：胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高作用：激活脂蛋白脂酶,粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，激素敏感脂酶活性增加药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药：树脂，烟酸，他汀研究：CDP,WHO,HHS,BECAIT,VA-HIT贝特类特点特点：降低TG增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纤维蛋白原增加抗凝剂的效力降低血尿酸他汀类（HMG辅酶A还原酶抑制剂）•药物：洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日阿托伐他汀10-80mg/日•剂量：每日下午（qPM),每天临睡前(qHS),或BID•目标：LDL-C,TG,可能升高HDL-C•适应症：高胆固醇血症（FH,FCH)•副反应：胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高•作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加•药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素•联合用药：树脂，丙丁酚（贝特类，烟酸）•研究：FATS,MARS,CCAIT,PLACII,PLACI,MAAS,REGRESS,4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LCAS烟酸（Niacin)药物：烟酸(100，500mg)，缓释剂(SR)剂量：1.5～3g/日,分2-4剂；缓释剂1～2ｇ/日目标：TG20～50％，LDL-C5～25％,HDL-C15～35%适应症：除I型外的所有高脂血症禁忌证：慢性肝病，痛风,糖尿病，高尿酸血症，溃疡病副反应：潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血糖升高,ALT/AST升高，高黑棘皮病，作用：抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加药物相互作用：ß-阻滞剂，非甾体类镇痛药,磺脲类，他汀类联合用药：树脂类，贝特类研究：CDP,CLAS,FATS烟酸衍生物——乐脂平（无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代谢变化）IV其它•ω-3脂肪酸：主要降低TG和轻度升高HDL-C，有深海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康